Interpretación de los resultados de la prueba del SARS-CoV-2

 A

Mujer de 53 años que fue remitida a la consulta de gastroenterología para endoscopia por presentar nódulo gástrico submucoso. No había recibido la vacuna COVID-19 y vivía en Maryland, que tenía una tasa acumulada de casos de COVID-19 en 7 días de 70 por 100 000 personas en el momento de su visita. 

La revisión de los sistemas fue normal, excepto por el dolor abdominal intermitente. No tenía fiebre, tos, dificultad para respirar, dificultad para respirar, dolores musculares, dolor de cabeza, dolor de garganta, anosmia, disgeusia o diarrea. 

Se realizó la prueba de reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) del SARS-CoV-2 antes del procedimiento, de acuerdo con la Declaración de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos sobre Pruebas Perioperatorias ¹ para anestesia monitoreada.

Tabla 1. Resultados de la prueba del paciente

Con base en los resultados, se obtuvo una historia adicional. El paciente informó haber dado positivo por SARS-CoV-2 30 días antes en otro hospital. En ese momento, tenía síntomas de tos seca, fiebre leve y dolores corporales, que se resolvieron después de 14 días. Catorce días antes de la presentación actual, los resultados de una prueba rápida de antígenos realizada en una farmacia local fueron negativos para el SARS-CoV-2.

¿Qué harías después?

1. Cancelar el procedimiento de endoscopia debido a una posible reinfección

2. Cancelar el procedimiento de endoscopia debido a una infección persistente

3. Proceder con la endoscopia, el paciente está clínicamente recuperado y no es contagioso.

4. Repita la prueba de RT-PCR ahora porque es probable que sea un resultado falso positivo

Discusión

Respuesta

C. Proceder con la endoscopia, el paciente está clínicamente recuperado y no es contagioso.

Características de la prueba

SARS-CoV-2 RT-PCR es la prueba de diagnóstico principal para COVID-19 (reembolso de Medicare, $ 75). La prueba amplifica las secuencias de ácido nucleico dirigidas para detectar el ARN del SARS-CoV-2. Las pruebas de RT-PCR detectan el ARN del SARS-CoV-2 en niveles bajos, con una sensibilidad analítica del 98% y una especificidad del 97%. ² La sensibilidad y la especificidad analíticas se refieren a la detección por RT-PCR del ARN del SARS-CoV-2 en muestras de laboratorio, mientras que la sensibilidad y la especificidad clínicas se refieren a la identificación de pacientes con y sin COVID-19.

 La sensibilidad clínica es de aproximadamente el 90% y la especificidad clínica es de aproximadamente el 95%. ^3 - 5 Tiempo de aparición de los síntomas, origen de la muestra, y error de usuario afecta a todo sensibilidad clínica . 

La sensibilidad de la RT-PCR para detectar pacientes con SARS-CoV-2 que pueden cultivarse e infectar a otros es del 99%; sin embargo, la especificidad está limitada por la detección persistente de ARN viral no infeccioso. ^{4 , 5 , 7}

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades advierten que los adultos inmunocompetentes no son infecciosos más de 10 días después de la aparición de los síntomas. ⁷ Las pruebas de RT-PCR detectan ARN viral no infeccioso hasta 12 semanas después de la infección. ⁷ Para distinguir entre virus infecciosos y no infecciosos, se pueden utilizar umbrales de ciclo. El umbral de ciclo es el número de ciclos que debe amplificarse una muestra en el laboratorio antes de que se pueda detectar el virus. Un valor de umbral de ciclo bajo se correlaciona con una mayor carga viral y contagio porque se requieren menos ciclos para detectar el virus. Los valores de umbral de ciclo también se ven afectados por la técnica de recolección y varían según el ensayo, lo que reduce su confiabilidad. ⁸

Aplicación a este paciente

Este paciente tenía resultados persistentemente positivos de la prueba de RT-PCR para el SARS-CoV-2 menos de 90 días desde la infección previa. Debido a que permaneció asintomática, la repetición de la prueba no proporcionó información útil. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que los pacientes infectados en los últimos 90 días sin nuevos síntomas de COVID-19 no se vuelvan a analizar. ^{9 La} reinfección por SARS-CoV-2 es rara (riesgo de reinfección, 0,17%). ¹⁰ Sin embargo, si las tasas de reinfección aumentarán debido a Delta u otras variantes es desconocido. No hay evidencia de rendimiento de prueba alterado con variantes.

Los pacientes que se someten a exámenes de detección asintomáticos tienen una probabilidad previa a la prueba de COVID-19 que refleja la prevalencia local. Por lo tanto, en el momento de la prueba en este paciente, la probabilidad previa a la prueba de COVID-19 era aproximadamente del 0,35% (promedio acumulado de 7 días [0,07%] multiplicado por 5 para tener en cuenta la falta de prueba). Al estimar la sensibilidad del 90% y la especificidad del 95%, el valor predictivo positivo de la prueba fue del 24%, pero se redujo a aproximadamente el 0% dado el historial reciente de COVID-19 del paciente.

La capacidad de las pruebas previas al procedimiento para prevenir la transmisión nosocomial de COVID-19 varía con la prevalencia de la enfermedad, el historial de infección, el estado de inmunización del paciente, la tasa de vacunación de los empleados y la disponibilidad de equipo de protección personal. Los programas de prueba deben considerar qué procedimientos tienen un alto riesgo de transmisión (p. Ej., La intubación y la broncoscopia aerosolizan partículas del tracto respiratorio y están asociadas con un mayor riesgo de transmisión) y equilibrar la reducción del riesgo de transmisión con los daños potenciales para los pacientes que resultan de procedimientos retrasados ​​después de un resultado positivo. resultado de la prueba.

¿Cuáles son los enfoques alternativos para las pruebas de diagnóstico?

Las pruebas alternativas incluyen pruebas de antígenos en el lugar de atención, que son menos sensibles que la RT-PCR pero predicen mejor el contagio, indicado por la correlación con el cultivo viral y cargas virales más altas. ^4 , 6 Utilizando el cultivo viral como criterio estándar, pequeños estudios de pruebas de antígenos han informado una sensibilidad de aproximadamente el 90% y una especificidad superior al 98%. ^4 - 6

El resultado del paciente

La consulta de un especialista en enfermedades infecciosas determinó que el paciente no representaba un riesgo de transmisión para el personal médico. Sin embargo, después de una revisión adicional, el paciente no requirió evaluación endoscópica del nódulo submucoso durante otros 6 meses y el procedimiento se pospuso.

Conclusión clínica

• La prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa del SARS-CoV-2 (RT-PCR) es muy sensible (99%) pero menos específica (aproximadamente 95%) para COVID-19 contagioso y puede ser positiva durante ≥90 días después de la infección

• Las pruebas de antígenos virales tienen menor sensibilidad analítica que la RT-PCR, pero son más específicas para enfermedades contagiosas

• Las pruebas de COVID-19 previas al procedimiento pueden retrasar el acceso a la atención, y no se recomienda realizar pruebas en pacientes asintomáticos de bajo riesgo que se someten a un procedimiento generador de aerosol cuando se dispone de equipo de protección personal basado en procedimientos ²

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