Introduccion
La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúrgicas más comunes y puede presentarse con una amplia variedad de manifestaciones clínicas . En raras circunstancias, la apendicitis puede causar complicaciones potencialmente mortales, por ejemplo, choque séptico. Es bien sabido que todos los casos de apendicitis complicada requieren intervención quirúrgica debido al alto riesgo de fracaso del tratamiento no operatorio. Además, en la apendicitis complicada por choque séptico, aunque no se ve evidencia de perforación en las imágenes de TC, se deben tomar decisiones quirúrgicas al considerar la estrategia de control de la fuente de infección.
Presentacion del caso
Un agricultor de 42 años sin comorbilidades conocidas y antecedentes médicos anómalos fue presentado en la sala de emergencias con antecedentes de cuatro días de dolor migratorio en fosa iliaca derecha . Además, el paciente también se quejaba de anorexia, náuseas y debilidad. Tenía fiebre y una temperatura corporal de hasta 38,7 ° C. En el examen, se encontró que el paciente estaba taquicárdico (129 latidos / min) e hipotenso (70/40 mmHg). El examen abdominal demostró sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y protección en la fosa ilíaca derecha. Los resultados de las pruebas de laboratorio revelaron leucocitosis (18,04 × 10 9/ L con 91.04% de neutrófilos), aumento de proteína C reactiva (145.33 mg / L) y procalcitonina (> 150 ng / mL). Las pruebas de función renal mostraron lesión renal aguda con una proporción de nitrógeno ureico en sangre a creatinina (BUN / Cr) de 10,8 mmol / L / 217,7umol / L. Las pruebas de función hepática, los electrolitos y el análisis de orina fueron normales. La tomografía computarizada de abdomen y pelvis demostró un apéndice engrosado con mesoapéndice hinchado y sin apendicolito. Ver figura 1
Figura 1. (A) Tc muestra apendice con aumento de volumen (B) Mesoapendice inflamado, (C) punta de apendice agrandada.
El paciente recibió reanimación con líquidos por shock séptico y se inició empíricamente cefoperazona / sulbactam en Urgencias. Además, se administró norepinefrina para mantener la presión arterial y se realizó una apendicectomía laparoscópica de emergencia. Utilizamos la técnica convencional de tres trocares y realizamos y mantuvimos la insuflación de neumoperitoneo con dióxido de carbono. A la exploración de la cavidad abdominal se encontró epiplón mayor e íleon terminal adheridos a la pared abdominal lateral derecha. Después de la lisis de las adherencias abdominales, se hizo visible el apéndice inflamado con un extremo distal engrosado y congestivo, y el mesoapéndice hinchado, que se encontraba entre el íleon terminal y el peritoneo posterior. Luego, insertamos un trocar adicional de 5 mm en el punto de McBurney para obtener una mejor visualización.
Dividimos el mesoapéndice hacia la base del apéndice mediante un gancho de electrocauterio. Inesperadamente, salió pus de color amarillo blanquecino a chorros fuera de la incisión del mesoapéndice hacia la cavidad abdominal, un volumen total de aproximadamente 1 ml. Identificamos con precisión que la fuga de pus provenía del mesoapéndice hinchado y no de una abertura en la luz apendicular. La arteria apendicular se ligó usando un clip Hem-o-lok® (Teleflex); en lo sucesivo, se coaguló y seccionó todo el mesoapéndice. El mesoapéndice cortado parecía gangrenoso y no se observó perforación a simple vista. Ver figura 2
Se mejoró el tratamiento con antibióticos prescribiendo imipenem / cilastatina en lugar de cefoperazona / sulbactam porque nos preocupaba la resistencia a cefoperazona / sulbactam. Los signos vitales postoperatorios del paciente se estabilizaron gradualmente con la continuación de la terapia con antibióticos y se retiró la bomba de norepinefrina. Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Se aislaron subespecies de la muestra de pus intraoperatoria, ambas sensibles a cefoperazona / sulbactam e imipenem / cilastatina. Los marcadores de infección como el recuento de glóbulos blancos, la proteína C reactiva y la procalcitonina disminuyeron rápidamente y la prueba de función renal volvió al rango normal. El volumen de drenaje fue menor de 20 mL y el tubo de drenaje se retiró el día 3 del postoperatorio. El paciente se recuperó sin complicaciones y fue dado de alta del hospital 5 días después de la cirugía. Después del alta, un informe de laboratorio retrasado reveló que se aisló Bifidobacterium de su hemocultivo preoperatorio, que también era sensible a los antibióticos utilizados anteriormente. Se ha mantenido bien hasta nuestro seguimiento reciente a los 18 meses del postoperatorio.
Discusion del caso
La apendicitis aguda es una enfermedad infecciosa. En la apendicitis intervienen bacterias tanto aeróbicas como anaeróbicas, gramnegativas y grampositivas. Los patógenos más comunes son las especies de Bacteroides y los bacilos gramnegativos como Escherichia coli , Klebsiella o Enterobacter . La apendicitis generalmente es causada por obstrucción luminal, y esto puede deberse a hiperplasia linfoide y apendicolito, lo que resulta en la invasión de la pared del apéndice por la flora intestinal. El aumento de la presión intraluminal puede provocar congestión venosa, insuficiencia arterial, isquemia, necrosis y finalmente perforación. En los casos de apendicitis perforada, el derrame de materia fecal e infectada en la cavidad peritoneal puede provocar peritonitis e infección potencialmente mortal. Sin embargo, a pesar de la perforación, el shock séptico causado por apendicitis rara vez se ha informado.
En vista de las manifestaciones clínicas, la apendicitis perforada es casi segura cuando se presentan signos de irritación peritoneal y choque séptico. Sin embargo, no se observó evidencia de perforación en este caso, ni en la TC preoperatoria, y ciertamente no durante el procedimiento quirúrgico. Por lo tanto, creemos que el choque séptico se asoció con la formación de pequeños abscesos en el mesoapéndice. Las bacterias dentro del mesoapéndice podían ingresar al torrente sanguíneo a través del vaso mesoapendiceal y luego el choque séptico y la insuficiencia renal ocurrían secuencialmente. La pregunta es: ¿cómo se formó el absceso en el mesoapéndice? Dado que la apendicitis supurativa apareció microscópicamente como inflamación, ulceración o trombosis transmural, con o sin pus extramural , los patógenos pueden migrar a la serosa del apéndice, incluida la dirección mesoapendicular. Si se ha producido una necrosis mural focal, la pared apendicular puede perforarse a través de porciones antimesentéricas y el margen mesoapendical y causar infección intraperitoneal. De hecho, la perforación hacia el mesoapéndice pudo haber ocurrido pero fue ignorada. Supusimos que el absceso dentro del mesoapéndice fue causado por una pequeña perforación en el lado mesoapéndico, porque la perforación no siempre era visible al microscopio.
Hasta ahora, muchos estudios han demostrado que el tratamiento de la apendicitis solo con antibióticos parece factible como alternativa a la cirugía. Por supuesto, los antibióticos jugaron un papel importante en el control del shock séptico en este caso; pero tenemos razones para creer que la apendicectomía jugó un papel clave y decisivo. El Dr. Reginald Fitz, un patólogo de Harvard, describió por primera vez la apendicitis como una enfermedad quirúrgica en 1886. Hasta ahora, la cirugía sigue siendo el estándar de oro para curar la apendicitis. Sugerimos que se controle estrictamente la indicación de un abordaje no quirúrgico de la apendicitis para evitar el riesgo de aumento de la infección.
Referencias
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