Review Tratamiento de la apendicitis aguda no complicada

Una mujer de 28 años previamente sana acude al servicio de urgencias con una historia de 2 días de dolor abdominal que comenzó en el área umbilical y se trasladó a la parte inferior derecha del abdomen. Es una madre soltera que trabaja de forma remota y está criando a un niño de 5 años. Su temperatura es de 37,8 ° C; otros signos vitales son normales. Ella califica su dolor en 7 en una escala del 1 al 10, donde 10 representa el peor dolor posible. El examen revela dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho, con rebote localizado moderado. El resultado de una prueba de embarazo es negativo, al igual que el resultado de un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Su recuento de glóbulos blancos es de 12.500 por milímetro cúbico. La tomografía computarizada (TC) realizada después de la administración intravenosa de material de contraste muestra un apéndice inflamado sin apendicolito, absceso, perforación o tumor. ¿Cómo manejaría este caso?

El problema clínico

La apendicitis aguda es el motivo más común de cirugía abdominal de emergencia. La incidencia máxima se produce entre las personas de 10 a 19 años de edad y el riesgo de por vida es del 7 al 8%. 1 La apendicitis no tratada, cuando se asocia con rotura, puede provocar abscesos, peritonitis, sepsis y la muerte. La apendicitis no complicada (es decir, apendicitis localizada), que tradicionalmente se ha tratado con apendicectomía urgente, representa aproximadamente el 80% de los casos. En las últimas tres décadas, se han realizado numerosos ensayos de tratamiento conservador en pacientes con apendicitis aguda no complicada, 2-6y el uso de antibióticos como primera estrategia se ha reconocido como una opción segura. En este artículo, revisamos los resultados esperados asociados con el tratamiento inicial quirúrgico y conservador de la apendicitis aguda no complicada y ofrecemos orientación sobre cómo asesorar a los pacientes para ayudarlos a elegir entre los dos enfoques.

Estrategias y evidencia

APENDECTOMÍA

La apendicectomía requiere anestesia general y, por lo general, hospitalización, aunque es posible una cirugía ambulatoria. 7 Los pacientes con rotura y un gran absceso o flemón (apendicitis complicada) suelen ser tratados con antibióticos y, si es posible, se les realiza un drenaje percutáneo para evitar operaciones más extensas, como la ileocecectomía. 8

La apendicectomía es una cirugía de riesgo relativamente bajo. En los Estados Unidos y Europa, la mayoría de las cirugías se realizan por vía laparoscópica, un enfoque que se asocia con menos infecciones de la herida y una recuperación más rápida que la apendicectomía abierta, pero puede ser más costoso. 9 Aproximadamente el 8% de los adultos con sospecha de apendicitis confirmada por TC tienen un apéndice normal en el momento de la operación. 10 La tasa de letalidad a 30 días asociada con la apendicectomía entre los pacientes con apendicitis no complicada es de aproximadamente 0,5 por 1000; entre las personas mayores, la tasa de mortalidad es aproximadamente el doble que entre los adolescentes. 11 Aunque la mayoría de los pacientes son candidatos para la apendicectomía, el tratamiento conservador se considera con mayor frecuencia en pacientes para quienes la cirugía presenta un mayor riesgo de complicaciones.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VERSUS NO QUIRÚRGICO

El tratamiento conservador es una estrategia en la que los pacientes reciben primero antibióticos con el objetivo de evitar la cirugía. La apendicectomía se reserva para pacientes que no responden a los antibióticos o tienen recurrencia de la apendicitis. Se informaron resultados en más de 4000 pacientes con apendicitis no complicada que recibieron tratamiento no quirúrgico en al menos 10 ensayos controlados aleatorizados y 5 estudios comparativos prospectivos, así como en más de 20 otras investigaciones, 2-6 la mayoría de las cuales se llevaron a cabo en Asia. Europa y Estados Unidos.

Las investigaciones del tratamiento quirúrgico y no operatorio han involucrado a niños y adultos con apendicitis localizada. En la mayoría de los estudios, el diagnóstico se confirmó mediante imágenes (excluyendo a los pacientes con hallazgos que sugirieran tumor o absceso), aunque algunas investigaciones se basaron en la evaluación clínica con imágenes selectivas ( Tabla 1 ). La mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes en los que se identificó apendicolito en las imágenes. El apendicolito se encuentra en aproximadamente el 25% de los pacientes en los que la apendicitis se confirma en las imágenes y se asocia con una mayor probabilidad de rotura apendicular; no está claro si el apendicolito está involucrado en causar ruptura o alterar su curación. 12También se excluyeron las pacientes con sepsis grave, inmunodeficiencia o enfermedad inflamatoria intestinal y las embarazadas. Una minoría de ensayos excluyó a los pacientes que informaron tener síntomas durante más de 48 horas, que tenían un recuento de glóbulos blancos de 18.000 por milímetro cúbico o más, o que tenían un diámetro apendicular de más de 11 mm.

ara resumir la efectividad del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico, revisamos tres grandes investigaciones multicéntricas en las que se utilizaron imágenes para confirmar el diagnóstico (por lo general, ecografía en niños y TC en adultos) y que representaron aproximadamente dos tercios de todos estos pacientes en investigaciones comparativas. Estos incluyeron dos ensayos controlados aleatorios con adultos: el ensayo finlandés Appendicitis Acuta (APPAC), que incluyó a 530 participantes e informó resultados durante un período de 5 años, 13,14 y el ensayo estadounidense Comparación de los resultados de los antibióticos y la apendicectomía ( CODA), que incluyó a 1552 participantes e informó los resultados a los 90 días. 3Lo que creemos que es el ensayo pediátrico más grande, que involucró a 1068 niños entre las edades de 7 y 17 años, fue el realizado por el Midwest Pediatric Surgery Consortium (MWPSC) en 10 hospitales de niños. 4 El tratamiento se asignó de acuerdo con la preferencia de los padres o del paciente, y se informaron los resultados a 1 año. Se eligió tratamiento conservador en el 35% de los casos, y las características de los niños de las familias que seleccionaron este tratamiento fueron similares a las de las familias que seleccionaron la cirugía. El ensayo CODA, a diferencia del estudio MWPSC y el ensayo APPAC, incluyó pacientes con apendicolito. 3,4,13 En el ensayo APPAC, casi todas las apendicectomías fueron abiertas, mientras que casi todas las cirugías en el ensayo CODA y el estudio MWPSC fueron laparoscópicas.

a incidencia de apendicectomía después de la atención inicial se muestra en dos informes de investigaciones clínicas. 1 Salminen et al. 14 informaron resultados de un ensayo aleatorizado en el que participaron adultos con apendicitis no complicada confirmada mediante tomografía computarizada (TC). Se excluyó a los pacientes con apendicolito. Lundholm y col. 15 informaron resultados de un ensayo aleatorio y de estudios observacionales en adultos; se incluyeron algunos pacientes con apendicitis complicada y apendicolito. No se muestra la incidencia de apendicectomía informada en el seguimiento temprano de las investigaciones comparativas más grandes conocidas que involucran a adultos y niños. 3,4El ensayo Comparación de los resultados de los antibióticos y la apendicectomía (CODA) incluyó a 776 adultos que recibieron tratamiento con antibióticos, 212 de los cuales tenían apendicolito identificado en la TC. A los 90 días, de los tratados con antibióticos, el 25% de los que no tenían apendicolito y el 41% de los que tenían apendicolito se habían sometido a una apendicectomía. 3 En un ensayo pediátrico realizado por Minneci et al. 4 , la ecografía fue la forma principal de imagen utilizada en el diagnóstico, y se excluyó a los pacientes con apendicolito. Entre los niños incluidos en el ensayo, 370 fueron tratados con antibióticos. Al año, el 33% de los niños se había sometido a una apendicectomía.

Probabilidad de cirugía

El porcentaje de pacientes que se someten a apendicectomía después de recibir inicialmente tratamiento con antibióticos varía según la población de pacientes y la duración del seguimiento. En el ensayo APPAC, el 94% de los pacientes con apendicitis que recibieron antibióticos mejoraron durante la hospitalización inicial y el 27% se sometieron a una apendicectomía en el plazo de 1 año. 13

En el estudio MWPSC, la frecuencia inicial de respuesta fue del 86% y el 33% de los niños se sometieron a una apendicectomía al año. 4 En el ensayo CODA, entre los participantes que recibieron antibióticos, aquellos sin apendicolito tuvieron una tasa de respuesta inicial del 92% y aquellos con apendicolito tuvieron una tasa de respuesta inicial del 78%. Las tasas de apendicectomía a los 90 días fueron del 25% y 41%, respectivamente. 3En el subgrupo con un apendicolito, en comparación con los que se sometieron a cirugía, los que recibieron antibióticos tuvieron más procedimientos de drenaje percutáneo (6 más por cada 100 pacientes), pero las cirugías más extensas que la apendicectomía (p. Ej., Ileocecectomía) fueron raras y ocurrieron con similares frecuencia en los sometidos a apendicectomía. En dos ensayos que informaron un seguimiento durante 5 años, del 30 al 40% de los pacientes que recibieron tratamiento con antibióticos finalmente se sometieron a una apendicectomía, generalmente dentro de 1 a 2 años ( Figura 1 ). 14,15

Complicaciones

En los ensayos APPAC y CODA y el estudio MWPSC, los riesgos de complicaciones y eventos adversos entre los que recibieron antibióticos y no tenían apendicolito fueron menores o similares a los riesgos entre los que se sometieron a apendicectomía. 3,4,13 A los 5 años, la incidencia de complicaciones en el ensayo APPAC fue similar entre los que se sometieron a una apendicectomía inicial y los que inicialmente habían sido tratados con antibióticos pero posteriormente se sometieron a una apendicectomía. 14 No hay evidencia de que retrasar la cirugía mientras se toman antibióticos aumente el riesgo de perforación.En el ensayo CODA, por ejemplo, los investigadores observaron que la incidencia de perforación entre los pacientes que no tenían apendicolito fue menor entre los que recibieron antibióticos que entre los que se sometieron a cirugía, y entre los que tenían apendicolito, las tasas de perforación fueron similares entre los que recibieron antibióticos. que recibieron antibióticos y los que se sometieron a cirugía. 3 Entre los participantes del ensayo CODA que tenían apendicolito, la proporción con al menos una complicación que cumplía con la definición del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica (p. Ej., Un absceso de cualquier tamaño) fue mayor en el grupo tratado solo con antibióticos que en el grupo tratado con antibióticos. grupo que se sometió a apendicectomía (14% vs. 3%); la incidencia de eventos adversos graves fue similar en los dos grupos (6% frente a 4%). 3 No se observaron muertes de participantes en los informes iniciales de los ensayos APPAC o CODA o el estudio MWPSC.

Discapacidad

Tanto en el ensayo APPAC como en el estudio MWPSC, la mediana del número de días durante los cuales los participantes no pudieron participar en las actividades normales o trabajar durante 1 año fue menor entre los que recibieron antibióticos que entre los que se sometieron a cirugía (7 días vs. .19 días y 4 frente a 7 días, respectivamente). 4,13 De manera similar, el grupo que recibió antibióticos en el ensayo CODA tuvo menos días promedio de discapacidad a los 90 días de seguimiento (5 frente a 8, respectivamente). 3

Calidad de vida

Los ensayos clínicos han demostrado una calidad de vida similar después del tratamiento conservador y la apendicectomía. En el ensayo CODA, los resultados de la evaluación de 30 días de la prueba European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D), en la que se evalúan la movilidad, el autocuidado, las actividades habituales, el dolor, la ansiedad y la depresión, mostraron que la calidad de vida en el grupo de antibióticos primero no fue inferior a la del grupo de apendicectomía. 3 Entre los niños del estudio MWPSC que fueron tratados de forma no operatoria, las puntuaciones que evalúan el funcionamiento físico, emocional, social y académico fueron superiores a los 30 días y similares al año a las puntuaciones de los niños que se sometieron a apendicectomía. 4Los resultados sobre la calidad de vida en el ensayo APPAC también fueron similares en los grupos a los 7 años en el EQ-5D-5L (conocido como el cuestionario europeo de calidad de vida de 5 dimensiones y 5 niveles). dieciséis

Utilización de la atención médica

Mientras que la hospitalización fue necesaria para los pacientes que estaban en el grupo no operatorio en el ensayo APPAC y el estudio MWPSC, en el ensayo CODA, a los pacientes cuya condición era estable se les permitió ser dados de alta del servicio de urgencias, y el alta se produjo en poco menos de la mitad de los casos. los pacientes. 3,4,13 En el ensayo CODA, los pacientes asignados a recibir antibióticos tuvieron la misma duración de estancia en el servicio de urgencias y el hospital para su visita índice que los asignados al grupo de apendicectomía (media, 1,3 días) pero tuvieron un mayor número de hospitalizaciones posteriores y visitas al servicio de urgencias o atención urgente que no se asociaron con la hospitalización (24% frente a 5% y 9% frente a 5%, respectivamente) durante un período de 90 días. 3En el estudio MWPSC, durante un período de 1 año, hubo más hospitalizaciones tardías pero menos otras visitas al departamento de emergencias (incluidas visitas de atención urgente; comunicación personal: P. Minneci) entre los pacientes que recibieron antibióticos en comparación con los que se sometieron a cirugía (23,0 % frente a 3,0% y 3,5% frente a 7,0%, respectivamente). 4

Deteccion de cancer

En raras ocasiones, el cáncer puede causar apendicitis o síntomas que se asemejan a la apendicitis, o se puede encontrar de manera incidental en la apendicectomía. En un estudio de 21,069 muestras de apendicectomía, los investigadores detectaron cáncer en 0.9%, con una menor incidencia de detección entre personas menores de 50 años y entre aquellas con apendicitis no complicada. 17 Por tanto, el tratamiento conservador conlleva un pequeño riesgo de retraso en el diagnóstico y progresión de la enfermedad; faltan datos para informar el efecto del retraso en el diagnóstico sobre los resultados de los pacientes. En el seguimiento de 5 años en el ensayo APPAC, se diagnosticó cáncer en 4 de 272 pacientes que habían sido asignados a cirugía (todos en la apendicectomía inicial), en comparación con ninguno de los 260 pacientes que habían sido asignados para recibir antibióticos. 14

TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA

Una preocupación común entre los pacientes adultos y los padres de pacientes no adultos es que un apéndice inflamado explote sin una cirugía de emergencia y cause la muerte. 18-20 Esta noción se ha abandonado en gran medida, y los pacientes deben tener la seguridad de que tienen tiempo para considerar las opciones de tratamiento. Se recomienda la toma de decisiones compartida, 21 en la que los médicos evitan una recomendación específica y en su lugar brindan información objetiva y evalúan las prioridades y preferencias del paciente.Por ejemplo, los médicos pueden afirmar: “Hay dos opciones seguras con diferentes ventajas y desventajas. La mejor elección depende de los resultados que sean más importantes para usted. Vamos a discutir." Los médicos deben ser conscientes de los sesgos sutiles que pueden acompañar a las explicaciones de los pros y los contras del tratamiento, como afirmar que una estrategia de antibióticos primero "falla" en aproximadamente un tercio de los pacientes y "tiene éxito" en aproximadamente dos tercios en lugar de informar los porcentajes de pacientes que posteriormente se someten o no a una apendicectomía. La experiencia quirúrgica previa de los pacientes, las responsabilidades laborales y familiares, la flexibilidad de horarios, los planes de viaje y los gastos de bolsillo previstos pueden ser consideraciones importantes. 22

TRATAMIENTO

Control del dolor y las náuseas

El dolor debe controlarse antes de discutir el tratamiento. Las preocupaciones de que el control del dolor pueda conducir a una inexactitud diagnóstica en la detección de la rotura apendicular son injustificadas. 23 Se ha demostrado que la administración de antiinflamatorios no esteroideos antes de la apendicectomía es segura (es decir, sin un mayor riesgo de hemorragia) y evita el uso de opiáceos. Los analgésicos multimodales son más efectivos, especialmente cuando se prescriben para tomarse de manera programada en comparación con cuando se necesitan. 24 Los antieméticos también pueden proporcionar alivio sintomático.

Uso de antibióticos

Tan pronto como se haya establecido razonablemente el diagnóstico de apendicitis, se debe iniciar un régimen de antibióticos parenterales que sea activo contra bacterias aerobias gramnegativas y anaerobias y que sea consistente con las pautas de infección intraabdominal adquirida en la comunidad, independientemente de si el tratamiento será quirúrgico o no quirúrgico. 25,26 Si se prevé un tratamiento conservador, la administración de un antibiótico parenteral de acción prolongada, como ertapenem o ceftriaxona, junto con dosis altas de metronidazol una vez al día, puede facilitar el alta temprana (incluso, en algunos casos, después de una dosis en el departamento de emergencias), especialmente si existe preocupación con respecto a las náuseas recurrentes o las reacciones adversas iniciales a los medicamentos orales. 27,28Los antibióticos parenterales van seguidos de regímenes orales, como metronidazol, administrado con una cefalosporina de generación avanzada o fluoroquinolona, durante un total de 7 a 10 días. Aunque la ampicilina-sulbactam y la amoxicilina-clavulanato se han utilizado de forma eficaz en algunos ensayos, las guías actuales recomiendan su uso debido a las altas tasas de resistencia de Escherichia coli a estos antibióticos. 26En algunos casos, los pacientes pueden ser tratados solo con antibióticos orales. En un ensayo en el que se compararon 7 días de moxifloxacino oral con 2 días de ertapenem intravenoso seguidos de 5 días de levofloxacino y metronidazol orales, el 70,2% de los del primer grupo y el 73,8% de los del último grupo no se sometieron a apendicectomía en 1 año, aunque el tratamiento oral completo no demostró ser inferior. 5 Para los pacientes que se someten a una apendicectomía, los antibióticos deben suspenderse en el posoperatorio. 26

Disposición

En los Estados Unidos, la mayoría de los pacientes regresan a casa del hospital al día siguiente de someterse a una apendicectomía laparoscópica. 3,4 Los tiempos de recuperación individuales varían, pero los pacientes generalmente regresan a sus actividades normales en 1 a 2 semanas. Aquellos que se someten a una cirugía laparoscópica regresan a sus actividades normales aproximadamente 5 días antes que aquellos que se someten a una cirugía abierta. 9 Por lo general, se aconseja a los pacientes que pueden regresar al trabajo o la escuela cuando se sientan lo suficientemente bien, pero deben evitar la actividad intensa durante 3 a 5 días después de la cirugía laparoscópica y durante 10 a 14 días después de la cirugía abierta. 29

Después del inicio de los antibióticos solamente, el dolor, la fiebre, la leucocitosis y la anorexia generalmente se resuelven en aproximadamente 2 días en pacientes con apendicitis no complicada (en comparación con aproximadamente 3 días en aquellos con apendicitis complicada). 8,30-33 Después de 24 horas, aproximadamente la mitad de los pacientes tendrán una resolución sustancial de los síntomas. El dolor también se resuelve más rápidamente que con la cirugía. 33En ausencia del desarrollo de peritonitis o sepsis grave, un ensayo antibiótico de 48 horas con evaluación continua parece ser seguro en pacientes cuya condición es estable y que solo tienen dolor a la palpación localizado. No es necesario realizar un seguimiento de los niveles de marcadores inflamatorios u obtener estudios de imágenes adicionales, pero estos pasos pueden ser útiles en pacientes cuya respuesta a los antibióticos es lenta. Aproximadamente el 20% de los pacientes con apendicitis no complicada confirmada por TC presentan durante la cirugía rotura y absceso apendicular. 3Pacientes con apendicolito identificado en la TC, aquellos con líquido extraluminal o aire, aquellos que tienen más de 45 años y aquellos que tienen fiebre, síntomas por más de 48 horas y niveles elevados de marcadores inflamatorios (hallazgos asociados con absceso apendicular) Se puede anticipar que tendrá una respuesta tardía a los antibióticos. 8,34

El alta del departamento de emergencias se puede considerar en adultos que reciben tratamiento no quirúrgico una vez que su condición se considera estable en la evaluación clínica, su dolor está controlado y pueden tomar líquidos por vía oral. También deben poder adherirse a las pautas de tratamiento y ser susceptibles de seguimiento. Se puede reanudar una dieta estándar siempre que se toleren los alimentos. Inicialmente, otros pacientes son hospitalizados para observación adicional y cuidados de apoyo. Faltan datos sobre el tratamiento ambulatorio en niños.

Hacer un seguimiento

Después del alta, se debe recomendar a todos los pacientes que se comuniquen con su médico si tienen dolor, fiebre o vómitos persistentes o en aumento. Aquellos que se han sometido a una cirugía deben comunicarse con su médico si tienen enrojecimiento en el sitio de la herida, hinchazón o supuración. Aquellos que reciben tratamiento no quirúrgico deben ser contactados dentro de 1 a 2 días después del alta para evaluar su progreso; si hay inquietudes, se debe realizar un nuevo examen. Es importante advertir a los pacientes que busquen atención médica si tienen síntomas que sugieran recurrencia o síntomas que sugieran otra condición patológica, como pérdida de peso.

Si la apendicitis recurre, la cirugía se realiza con frecuencia y puede ser preferible en adultos que tienen 40 años de edad o más dada la posibilidad de que tengan cáncer de apéndice, aunque este hallazgo es poco común. Varios estudios han informado de éxito con el retratamiento con antibióticos que es similar al utilizado en el tratamiento de la diverticulitis; con un riesgo de recurrencia reducido después de 1 año, esta estrategia puede ser una estrategia razonable en pacientes más jóvenes. 2 En adultos de 40 años de edad o mayores que han tenido un tratamiento conservador exitoso de apendicitis complicada, algunos expertos recomiendan una colonoscopia de seguimiento o un cribado con TC con contraste de dosis completa dentro de los 3 meses posteriores a la resolución de los síntomas, pero faltan datos sobre la eficacia de esta estrategia en pacientes con apendicitis no complicada. 35

Pautas

Las pautas de las sociedades profesionales cambiaron de la apendicectomía recomendada principalmente en 2015 al tratamiento no quirúrgico que ahora se respalda como una alternativa segura de primera línea ( Tabla 2 ). 35-39

Áreas de incertidumbre

Los ensayos en los que los resultados entre los pacientes sometidos a apendicectomía se compararon con los resultados entre los que recibieron antibióticos no fueron cegados, y los criterios para la ausencia de una respuesta a los antibióticos y la necesidad de cirugía fueron subjetivos y no se controlaron ni se hicieron cumplir (p. Ej., Un 48 -horas de ensayo con antibióticos). 4,40En algunos casos, las apendicectomías se han realizado a petición del paciente cuando no había indicaciones clínicas para la cirugía, y las decisiones de tratamiento pueden haber sido influenciadas por el sesgo del paciente y del proveedor (p. Ej., Conocimiento de la asociación de apendicolito con ruptura). La comodidad con la toma de decisiones compartida y el compromiso con un ensayo de antibióticos puede aumentar a medida que se revisa la narrativa tradicional sobre el tratamiento de la apendicitis y aumenta la experiencia con esta nueva forma de atención. Los datos son limitados con respecto a los beneficios y riesgos del tratamiento no quirúrgico en determinadas poblaciones (p. Ej., Mujeres embarazadas y pacientes ancianos). 41,42Sigue habiendo incertidumbre con respecto a la atención de los pacientes con apendicolito, y no se sabe si la incidencia de apendicitis recurrente entre estos pacientes difiere de la de aquellos sin apendicolito. Pueden aplicarse consideraciones especiales en entornos remotos y en los casos en los que la cirugía conlleva un riesgo adicional. Se necesitan datos a largo plazo del ensayo CODA y otros para informar mejor el riesgo acumulativo de apendicectomía después del tratamiento inicial no quirúrgico. Está surgiendo la resistencia de los enterobacterales a las fluoroquinolonas y los β-lactámicos (estos últimos mediados por la producción de β-lactamasas). 43Se necesitan más estudios para orientar la selección de pacientes para quienes el tratamiento no quirúrgico es apropiado y para informar las mejores prácticas para el uso de regímenes de antibióticos orales y tratamiento ambulatorio, un enfoque que puede ser posible en la mayoría de los casos. 33

Un ensayo aleatorizado en el que se compararon los cuidados de apoyo y los antibióticos con los cuidados de apoyo solos en pacientes seleccionados de bajo riesgo hospitalizados con apendicitis no complicada no mostró diferencias significativas entre los grupos en las tasas de fracaso del tratamiento, lo que sugiere que algunos casos de apendicitis pueden resolverse espontáneamente 44 ; Se necesitan más estudios para determinar cuándo una estrategia de este tipo puede ser segura. 45 Los efectos clínicos del diagnóstico tardío del cáncer de apéndice cuando la apendicitis se trata de forma no operatoria son inciertos; la rareza de los cánceres hace que este tema sea difícil de estudiar. Además, no está claro si el apéndice cumple una función útil. Algunos estudios han informado una asociación entre la apendicectomía y un mayor riesgo de cáncer intestinal, pero los hallazgos no son concluyentes.46

Conclusiones y Recomendaciones

El paciente de la viñeta tiene hallazgos clínicos compatibles con apendicitis aguda. Es candidata para tratamiento conservador o apendicectomía. A través de la toma de decisiones compartida, revisaríamos objetivamente los resultados asociados con los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos y exploraríamos las prioridades del paciente. Se le debe asegurar que no corre un mayor riesgo de ruptura apendicular o muerte si no se somete a una cirugía de emergencia.

Si el paciente opta por un tratamiento conservador, debe administrarse un antibiótico parenteral de acción prolongada, como ertapenem. Siempre que su dolor y náuseas puedan controlarse eficazmente y su condición sea clínicamente estable, es candidata para atención ambulatoria mientras recibe antibióticos orales como cefdinir y metronidazol para cubrir tanto bacterias gramnegativas como anaerobias. Sería apropiado un régimen de 7 a 10 días.

Se recomienda el inicio del control del dolor con un régimen programado de antiinflamatorios no esteroideos y acetaminofén, así como opiáceos (según sea necesario). También se debe recetar un agente antiemético y tomarlo según sea necesario durante los próximos días. Se debe esperar una mejora durante un período de 48 horas. Se recomienda un seguimiento, incluso en forma de visita de telemedicina. El empeoramiento de los síntomas provocaría la remisión al servicio de urgencias. La peritonitis difusa, la sepsis o la ausencia de mejoría a las 48 horas serían indicaciones de apendicectomía.

September 16, 2021
N Engl J Med 2021; 385:1116-1123
DOI: 10.1056/NEJMcp2107675

Referencias

1.Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990;132:910-925.

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