Introduccion
La dismenorrea, que se define como una menstruación dolorosa, afecta entre el 50% y el 90% de las adolescentes y mujeres en edad reproductiva. Casi la mitad de los pacientes (45%) con síntomas de dismenorrea acudirán primero a su médico de atención primaria. La dismenorrea provoca una disminución de la calidad de vida, ausentismo y un mayor riesgo de depresión y ansiedad. Hasta la mitad de las pacientes con dismenorrea faltan a la escuela o al trabajo al menos una vez, y del 10% al 15% tienen ausencias regulares durante la menstruación. Un estudio longitudinal prospectivo de 400 pacientes con dismenorrea reveló que la mayoría tiene síntomas persistentes a lo largo de sus años de menstruación, aunque puede producirse alguna mejora en la gravedad, por ejemplo, después del parto.
La dismenorrea primaria ocurre en ausencia de patología pélvica. Está mediado por niveles elevados de prostaglandinas y leucotrienos, con inflamación que causa contractilidad uterina y cólicos.
La dismenorrea secundaria se debe a una patología pélvica o una afección médica reconocida y representa aproximadamente el 10% de los casos de dismenorrea. La etiología más común es la endometriosis. Otras etiologías incluyen anomalías anatómicas obstructivas y no obstructivas congénitas o adquiridas (p. Ej., Malformaciones de Müller, leiomiomas uterinos, adenomiosis), masas pélvicas e infección.
Factores de riesgo
Edad menor de 30 años, índice de masa corporal menor de 20 kg por m , el tabaquismo, la menarquia más temprana (menores de 12 años), los ciclos menstruales más largos, el flujo menstrual abundante y los antecedentes de abuso sexual aumentan el riesgo de dismenorrea primaria. La nuliparidad, el síndrome premenstrual y los antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica también se asocian con el trastorno. Los factores de protección incluyen el aumento de la edad, el aumento de la paridad, el ejercicio y el uso de anticonceptivos orales.
La dismenorrea secundaria está asociada con la infertilidad, especialmente cuando es causada por endometriosis. Sin embargo, la dismenorrea secundaria asociada con un aumento de la gravidez, la paridad y el índice de masa corporal sugiere una causa distinta a la endometriosis.
La endometriosis se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales o estroma que responden a hormonas en ubicaciones anormales fuera del útero. El tejido endometrial puede resultar de la menstruación retrógrada a través de las trompas de Falopio, metaplasia de implantes epiteliales celómicos o diseminación vascular o linfática de tejido del endometrio. La endometriosis vaginal se asocia con lesiones similares en el ovario y el tabique rectovaginal. La sección sagital muestra una distribución de endometriosis en la superficie del ovario y otros implantes en el peritoneo adyacente del fondo de saco posterior y la pared pélvica lateral.| Los quistes endometriales de cúpula azul se extienden por el tabique rectovaginal, lo que hace que la pared rectal anterior se adhiera a la superficie posterior del útero. Ocasionalmente, puede haber afectación de la vulva o el perineo y, en raras ocasiones, una glándula de Bartholin. |
Presentación clínica
La dismenorrea se describe típicamente como dolor en la parte inferior del abdomen que comienza al inicio del flujo menstrual y dura de ocho a 72 horas. A menudo se acompaña de náuseas, vómitos, diarrea, dolores de cabeza, espasmos musculares, lumbalgia, fatiga y, en casos más graves, trastornos del sueño. En un estudio de más de 400 pacientes con dismenorrea, el 47% informó dolor moderado y el 17% informó dolor severo en una escala analógica visual de 0 a 10.
La dismenorrea primaria comienza un promedio de seis a 12 meses después de la menarquia, lo que corresponde al inicio de los ciclos ovulatorios y tiende a repetirse con cada ciclo menstrual.
Los síntomas de la dismenorrea secundaria pueden comenzar inmediatamente después de la menarquia o pueden surgir más adelante en la vida. Los síntomas más consistentes con la dismenorrea secundaria incluyen cambios o empeoramiento progresivo del dolor pélvico, sangrado uterino anormal, flujo vaginal y dispareunia.
Diagnóstico
La evaluación debe comenzar con una historia médica, ginecológica, menstrual, familiar y quirúrgica completa. La historia debe caracterizar si el dolor coincide con la menstruación e incluir qué terapias sin receta ha probado la paciente. Un historial familiar de síntomas similares puede sugerir endometriosis y un historial de cirugía pélvica puede sugerir adherencias. Los síntomas deben obtenerse con cuidado porque muchas pacientes asumen que el dolor es una parte normal de la menstruación. En un estudio de más de 4.300 pacientes que buscaban atención por síntomas de dismenorrea, a casi dos tercios se les dijo que no pasaba nada; esto era incluso más probable cuando los síntomas comenzaron durante la adolescencia. Es común un retraso sustancial desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico, que va desde los 5,4 años en los adolescentes hasta los 1,9 años en los adultos. En la dismenorrea secundaria, el tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico confirmado quirúrgicamente puede variar de cuatro a 11 años.
No es necesario un examen pélvico en pacientes que presentan síntomas compatibles con dismenorrea primaria
Debe descartarse el embarazo en pacientes sexualmente activas. Si se informan síntomas compatibles con dismenorrea secundaria, se debe completar un examen pélvico y realizar una ecografía para evaluar anomalías anatómicas u otra patología
Figura 2 algoritmo dismenorrea
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| Cuadro 1 Causas secundarias dismenorrea |
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| figura 3 La infeccion por Neisseria Gonorrea es la causa mas comun de cervicitis la infeccion inicia en el tracto genital inferior y no asciende a los anexos hasta la siguiente menstruacion. Afectando glandulas endocervicales y la uretra tambien glandulas Skene y Bartholin rara vez. En el momento de la menstruacion la infeccion asciende al utero causando daño en trompas de falopio (Salpingitis). |
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| Figura 4 Los miomas uterino son los tumores mas comunes en el utero, con una incidencia de 4% al 11%. Comunmente llamados fibromas , estos tumores se componene de celulas del musculo liso uterino que al examen histologico tienen forma espiral, por lo tanto, son leiomioma. |
Tratamiento
Si la historia de una paciente es compatible con dismenorrea primaria o con dismenorrea secundaria debido a endometriosis, se debe iniciar la terapia empírica.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), que han demostrado ser superiores tanto al placebo como al acetaminofén, son una terapia de primera línea para la dismenorrea primaria. Los AINE actúan reduciendo la producción de prostaglandinas. Los AINE deben iniciarse uno o dos días antes del inicio de la menstruación y continuar en intervalos de dosificación regulares durante los primeros dos o tres días de sangrado, lo que se correlaciona con los niveles más altos de prostaglandinas. No hay diferencia entre los AINE individuales, incluidos los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, para el alivio del dolor o la seguridad. Los AINE comúnmente recetados incluyen ibuprofeno (800 mg inicialmente, seguido de 400 a 800 mg cada ocho horas) y naproxeno (500 mg inicialmente, seguido de 250 a 500 mg cada 12 horas) ; Ambos medicamentos se pueden comprar sin receta, a menudo por menos de $ 10 al mes. Los AINE también pueden tener el beneficio secundario de reducir el sangrado menstrual abundante.
A pesar de la eficacia conocida de los AINE en el tratamiento de la dismenorrea, casi el 20% de los pacientes informan de un alivio mínimo o nulo. Es probable que esto sea multifactorial. Hasta el 25% al 50% de los pacientes no toman la dosis correcta para proporcionar un alivio adecuado. La variación en los ciclos menstruales puede impedir el momento adecuado del tratamiento. Los AINE también se asocian con efectos adversos, como indigestión, dolores de cabeza y somnolencia, que pueden limitar su uso. La ingesta de AINE con alimentos reduce los efectos adversos gastrointestinales.
Terapia hormonal
La terapia hormonal también se considera un tratamiento de primera línea para la dismenorrea y se puede agregar o usar como una alternativa a la terapia con AINE en pacientes que no planean quedar embarazadas. Las terapias hormonales mejoran los síntomas de la dismenorrea al adelgazar el revestimiento del endometrio y reducir la producción de ciclooxigenasa-2 y prostaglandinas. Las terapias hormonales también pueden tener beneficios secundarios, incluida la mejora del sangrado menstrual abundante, estado de ánimo premenstrual, acné o hirsutismo, densidad mineral ósea y disminución del riesgo de cáncer de endometrio, ovario y colorrectal.
Los anticonceptivos orales combinados de estrógeno y progestina son eficaces en adolescentes y adultos con dismenorrea primaria, lo que produce una mejora significativa del dolor y una disminución de la frecuencia y la dosis de analgésicos. No hay diferencia en la efectividad entre las preparaciones de estrógenos de dosis baja y media. Los efectos adversos comúnmente informados de los anticonceptivos orales combinados incluyen náuseas, dolores de cabeza y aumento de peso. Los regímenes anticonceptivos orales combinados continuos con más de 28 días de hormona activa pueden producir un mejor y más rápido alivio del dolor, pero se asocian con un mayor aumento de peso que los regímenes cíclicos. Los anticonceptivos orales de progestina sola son una alternativa para quienes no son candidatos para la terapia con estrógenos. La noretindrona continua (5 mg al día) es tan eficaz como los anticonceptivos orales combinados cíclicos para el tratamiento de la dismenorrea. aunque esta dosis no está aprobada actualmente por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. como anticonceptivo.
Otros anticonceptivos hormonales también son aceptables para el tratamiento de la dismenorrea, incluidos parches transdérmicos, anillos vaginales, implantes de progestina, inyección de depósito de medroxiprogesterona intramuscular o subcutánea (Depo-Provera) y el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena). Una revisión sistemática encontró que el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel es tan eficaz, si no superior, a los anticonceptivos orales en el tratamiento de la dismenorrea primaria y la dismenorrea secundaria causada por endometriosis. Los médicos y los pacientes deben sopesar los beneficios secundarios con las contraindicaciones, las advertencias en el recuadro de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Y los efectos adversos al considerar las opciones de tratamiento hormonal.
Terapias no farmacológicas
Las terapias no farmacológicas y las modalidades integradoras pueden complementar la terapia médica de primera línea o usarse como alternativas cuando las intervenciones de primera línea están contraindicadas o rechazadas.
La actividad física reduce la intensidad y la duración del dolor en la dismenorrea primaria. Según una revisión de Cochrane, el ejercicio, independientemente de la intensidad pero con el objetivo de lograr intervalos de 45 a 60 minutos al menos tres veces por semana, puede reducir significativamente el dolor menstrual asociado con la dismenorrea moderada a severa. Es posible que el ejercicio no reduzca el flujo menstrual general o la intensidad del dolor con tanta eficacia como los AINE, pero dados sus muchos beneficios más allá del control de la dismenorrea, debe revisarse con las pacientes como una opción de tratamiento.
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea de alta frecuencia es eficaz para la reducción del dolor en la dismenorrea primaria, con una mejora en el nivel de dolor informado, la duración del alivio del dolor y una disminución del uso de analgésicos en comparación con la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea simulada. Un pequeño estudio controlado aleatorio encontró que la terapia de calor es efectiva para mejorar el dolor menstrual.
La autoacupresión, una intervención segura y de bajo riesgo, puede reducir significativamente la intensidad promedio del dolor menstrual, la cantidad de días con dolor y el uso de analgésicos durante un período de tres meses. pero no es superior a los AINE. La acupuntura manual y la electroacupuntura son eficaces para reducir el dolor menstrual en comparación con ningún tratamiento. aunque puede que no sean mejores que la acupuntura simulada. No hay evidencia que apoye el uso de la manipulación espinal para tratar la dismenorrea.
Las intervenciones conductuales y el entrenamiento para el manejo del dolor, como la relajación muscular progresiva, las imágenes y la biorretroalimentación, que se centran en estrategias de afrontamiento, pueden ayudar con el dolor de tipo espasmódico. Sin embargo, los estudios fueron pequeños y de mala calidad metodológica.
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| A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia orientada al paciente inconsistente o de calidad limitada; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o serie de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de pruebas SORT, visite https://www.aafp.org/afpsort . |
No hay pruebas suficientes para respaldar el uso de suplementos dietéticos de fenogreco, aceite de pescado, jengibre, valeriana, vitamina B 1 , multiflora de Zataria y sulfato de zinc para la dismenorrea. o el uso de antioxidantes para el dolor pélvico relacionado con la endometriosis. Una pequeña revisión sistemática encontró que la terapia a base de hierbas con hinojo (Foeniculum vulgare) puede ser tan eficaz como la terapia con AINE para reducir el dolor menstrual en la dismenorrea primaria, aunque la calidad de la evidencia se consideró baja. Los estudios pequeños han encontrado una mejoría en el dolor de la dismenorrea con el uso de hierbas medicinales chinas, pero estos estudios deben interpretarse con precaución dada la mala calidad metodológica y las inconsistencias en las formulaciones.
Resistencia al tratamiento
Si los síntomas persisten a pesar de tres a seis meses de tratamiento empírico o si en algún momento el patrón de síntomas sugiere una etiología secundaria, se debe realizar un estudio más extenso para las causas secundarias de dismenorrea (Figura 1). Una anamnesis y un examen físico completos deben evaluar las causas del dolor pélvico crónico, incluidas las etiologías gastroenterológicas, urológicas, musculoesqueléticas o psicosociales. La evaluación de la dismenorrea secundaria también debe incluir un examen pélvico y una ecografía. Los hallazgos normales no descartan la endometriosis, que es un diagnóstico quirúrgico y patológico. Es posible que esté indicada la derivación a un obstetra-ginecólogo para una evaluación diagnóstica, que incluye imágenes avanzadas o laparoscopia.
Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, como elagolix (Orilissa) o leuprolida (Lupron), utilizados durante al menos seis meses con la terapia de estrógeno de reemplazo complementario, se han utilizado para el tratamiento de la endometriosis confirmada quirúrgicamente; Los estudios demuestran hasta un 75% de reducción de los síntomas de dismenorrea. Los efectos adversos pueden incluir sofocos, dolores de cabeza e hiperlipidemia, que mejoran con la interrupción del tratamiento. Los inhibidores de la aromatasa también requieren terapia adicional con estrógenos, y se necesita más investigación para respaldar su efectividad. Tratamientos alternativos, incluidos agonistas de los receptores adrenérgicos beta-2, bloqueadores de los canales de calcio y vasodilatadores, tienen el potencial de reducir el dolor menstrual en pacientes que no responden a las terapias de primera línea, pero a menudo están limitadas por efectos adversos intolerables.
Hay opciones quirúrgicas disponibles para pacientes cuyos síntomas no mejoran con terapias médicas. La laparoscopia se utiliza de forma diagnóstica y terapéutica para la endometriosis. Se ha descubierto que la neurectomía presacra laparoscópica es más eficaz que la ablación del nervio uterosacro laparoscópica para el tratamiento de la dismenorrea primaria. Sin embargo, una revisión sistemática y un gran ensayo controlado aleatorio no encontraron pruebas suficientes para recomendar de forma rutinaria cualquiera de los procedimientos. Si se realiza una histerectomía, la reducción del dolor es similar entre la histerectomía laparoscópica total y supracervical.
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