Edema periorbitario que simula una reacción alérgica después del envenenamiento por viuda negra

 Existe mucha controversia y diagnóstico erróneo sobre los efectos dermatológicos atribuidos al aracnidismo en los Estados Unidos. Un artículo de la prensa laica moderna citó a un médico que atribuyó erróneamente la herida necrótica en la pierna de un niño a una viuda negra. Ese informe destaca la persistencia de confusión y desinformación entre la población en general y los proveedores de atención médica por igual cuando se trata de envenenamientos por arañas. Viuda negra ( Latrodectus sp) envenenamiento (BWE) puede resultar en efectos sistémicos conocidos como latrodectismo. Los hallazgos dermatológicos que incluyen exantema escarlatiniforme y edema facial y periorbitario son manifestaciones de latrodectismo; sin embargo, este fenómeno puede no ser reconocido por los proveedores de atención médica y no se menciona en muchas referencias modernas. Resumimos un caso de edema facial y periorbitario por latrodectismo que se diagnosticó erróneamente como una reacción alérgica para recordar a los médicos las manifestaciones dermatológicas clave y el manejo adecuado del latrodectismo sistémico.

Un niño de 9 años se presentó después de un BWE. Los padres encontraron una araña negra con un abdomen bulboso, pero no llevaron la muestra al centro de salud. El paciente describió varios mordiscos en el hombro izquierdo. Treinta minutos después, desarrolló dolor muscular difuso severo y espasmo que involucró el tronco y las extremidades, diaforesis profusa, erupción eritematosa difusa, taquicardia (136 latidos · min ^-1 ), hipertensión (160/85 mm Hg), taquipnea (30 respiraciones · min ^-1 ), temblor y náuseas compatibles con latrodectismo sistémico. Se administraron opioides y benzodiazepinas para el dolor y los espasmos musculares. Una infusión de midazolam a 2,4 mg · h ^-1 y se administraron 0,5 mg de hidromorfona IV prn. Los temblores y espasmos musculares mejoraron con midazolam y la dosis se redujo gradualmente y se suspendió 3 h más tarde. El paciente recidivó el dolor, los espasmos musculares, la taquicardia, la taquipnea y la hipertensión y se reinició la infusión de midazolam. Los medicamentos adicionales administrados incluyeron gluconato de calcio y ketorolaco.

Doce horas después de la mordedura y 8 h después de la administración inicial de la medicación, se observó edema facial y periorbitario y exantema eritematoso difuso persistente de las extremidades inferiores ( Figura 1 ). Se suspendieron la hidromorfona y el midazolam y se recomendó la epinefrina racémica debido a la preocupación por la anafilaxia. Se administraron metilprednisolona, ​​famotidina y montelukast. No se produjeron sibilancias, edema orofaríngeo, opresión de garganta, urticaria ni signos de reacción alérgica.

Administración de medicamentos en relación con la reacción adversa después del envenenamiento por viuda negra

Veintidós horas después del envenenamiento, el paciente fue trasladado a nuestro servicio de toxicología en un hospital de tercer nivel y se evitó la administración de epinefrina. El examen físico reveló una frecuencia cardíaca de 125 latidos · min ^-1 , presión arterial 140/82 mm Hg, diaforesis difusa, temblor, eritema leve con aclaramiento central en el sitio de la picadura ( Figura 2 ), edema periorbitario y facial significativo ( Figura 3 ) y erupción eritematosa de las extremidades inferiores que palidece. La presentación fue consistente con casos de latrodectismo previamente encontrados por el equipo de toxicología, siendo notable la severidad de la diaforesis. Latrodectus el antiveneno no estaba disponible. Se utilizaron 2 mg de midazolam IV cada 1 h prn (total: 2 mg) y fentanilo 40 microgramos IV cada 30 min prn (total: 160 microgramos) para controlar los síntomas, que se resolvieron 48 h después de la picadura. No se produjo anafilaxia.

Hombro izquierdo con eritema local en el sitio de la mordedura de la viuda negra.

Edema periorbitario como característica del latrodectismo sistémico después del envenenamiento por viuda negra.

Este caso sirve como un recordatorio importante de las manifestaciones dermatológicas clave del latrodectismo sistémico que están notablemente ausentes en muchos textos modernos.  La α-latrotoxina es un componente clave del veneno de la viuda negra que se une presinápticamente al receptor independiente del calcio para la α-latrotoxina y la neurexina I-α. Esta unión da como resultado la formación de poros transmembrana y la exocitosis masiva de neurotransmisores que incluyen acetilcolina y norepinefrina. El síndrome de envenenamiento resultante varía desde dolor local hasta dolor difuso con espasmos de los músculos troncales y signos vitales anormales. A menudo se ven afectados grandes grupos de músculos del tórax, el abdomen y la espalda, y el BWE puede simular un abdomen quirúrgico o un infarto de miocardio en algunos pacientes. Rara vez se informa priapismo y convulsiones.  El latrodectismo puede presentar un desafío diagnóstico, particularmente en la población pediátrica. El envenenamiento sistémico por lo general se resuelve de manera espontánea en 48 a 72 h, aunque puede ocurrir un curso más prolongado.

Los detalles de este caso incluyen el informe de una gran araña negra, la sensación discreta de una picadura y las manifestaciones clásicas de latrodectismo que evolucionan durante el período de tiempo esperado, todo lo cual respalda el diagnóstico de BWE. La falta de familiaridad con algunos de los hallazgos dermatológicos de BWE llevó a los médicos a suponer que el edema periorbitario y facial se debía a una anafilaxia secundaria a la administración de fármacos iatrogénicos. Los médicos suelen estar familiarizados con la lesión diana común y bien descrita y con la diaforesis localizada. La diaforesis difusa, como se ve en este caso, también está bien descrita en la literatura.  La descripción detallada de otras manifestaciones dermatológicas clásicas, pero menos comunes, que incluyen edema facial y periorbitario y erupción escarlatiniforme, a menudo está ausente en las referencias modernas.  pero se describe en artículos anteriores.  ^,  Además, el término “facies latrodectismica” resalta rasgos clásicos como la expresión contorsionada y contorsionada y el espasmo de los músculos faciales. Históricamente, el término también incluía el edema facial y periorbitario típico del latrodectismo sistémico.  ^,  La confusión en torno a la expresión puede haber provocado que los médicos y las referencias modernas no lograran identificar el edema periorbitario y facial como una manifestación de latrodectismo.

Latrodectus el antiveneno, aunque eficaz, es una inmunoglobulina IgG completa y confiere un riesgo significativo de reacción alérgica, y se ha informado la muerte por la administración del antídoto. Dado este riesgo y la disponibilidad limitada de antiveneno, generalmente se reserva para pacientes que no responden al tratamiento sintomático o tienen complicaciones graves de BWE. La atención de apoyo y la titulación de opioides y benzodiazepinas pueden ser la única opción de tratamiento disponible. Es importante señalar que el paciente en este caso no desarrolló ningún signo sospechoso de anafilaxia. Las lesiones de urticaria, el broncoespasmo, el edema subjetivo u objetivo de las vías respiratorias, la disnea, la hipoxia y el prurito estaban todos notablemente ausentes. También clave, los fármacos sospechosos de causar anafilaxia no se relacionaron temporalmente con la reacción como se demuestra en Figura 1 . A pesar de esto, los opioides y las benzodiazepinas se suspendieron durante aproximadamente 10 h, lo que resultó en un control sintomático inadecuado y un aumento de la incomodidad del paciente. Además, el diagnóstico erróneo de anafilaxia casi resultó en la administración de epinefrina, que es particularmente preocupante en BWE porque el exceso de catecolaminas es principal en la fisiopatología del latrodectismo, y las catecolaminas exógenas podrían empeorar el síndrome clínico.

En resumen, este caso de BWE destaca la importancia de distinguir los hallazgos esperados de latrodectismo, incluido el edema periorbitario y facial, de la anafilaxia. El hecho de no reconocer las manifestaciones dermatológicas del latrodectismo puede contribuir a un diagnóstico erróneo que puede llevar a los proveedores a suspender el tratamiento apropiado y administrar de manera inapropiada medicamentos potencialmente nocivos. El edema facial y periorbitario, la erupción eritematosa y la diaforesis después de BWE deben generar preocupación por latrodectismo, más que por anafilaxia.

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