Un niño de 3 años es atendido en la clínica por una "masa roja aterradora" que sobresale de
su ano. El paciente se queja de “algo que le sobresale del trasero” mientras intenta defecar. Su madre vio una masa roja que sobresalía del ano. Ella llevó al paciente al departamento de emergencias para su evaluación. Su madre informa que el paciente se negó a sentarse en su asiento de seguridad. Aprendió a ir al baño a la edad de 2 años sin complicaciones y no había estado estreñido hasta que comenzó el preescolar. No hay antecedentes familiares de problemas médicos. No toma ningún medicamento ni suplemento. El paciente no ha viajado.
En el examen, su peso es el percentil 48 para la edad y la altura es el percentil 50 para la edad. No hay ningún cambio reciente en los percentiles de crecimiento. Su temperatura es de 98,5 ° F (36,9 ° C), la presión arterial es de 106/78 mm Hg, la frecuencia cardíaca es de 99 latidos / min y las respiraciones son de 16 respiraciones / min. No parece estar angustiado en la presentación. Sus pulmones están limpios para la auscultación. El examen cardiovascular revela una frecuencia cardíaca normal, ritmo, S1, S2 y ausencia de soplos. El abdomen es blando, no doloroso y no distendido, sin masas palpables, ascitis u organomegalia. El examen anal y el tacto rectal son normales.
Las heces son palpables en el recto y no hay un éxodo repentino de heces durante el examen. No hay erupciones presentes. En ese momento, no se realiza ninguna evaluación de laboratorio adicional.
El paciente es enviado a casa y se le aconseja que realice un seguimiento en la clínica. Unos días más tarde, el paciente tiene una recurrencia de la masa que sobresale mientras se esfuerza para defecar.
Pensando rápidamente, la madre del paciente captura una imagen de la masa (Figura 1) y lo lleva para una evaluación médica. La masa ha vuelto a desaparecer antes del examen físico, pero se hace un diagnóstico a partir de la fotografía.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico diferencial incluye una masa rectal que sobresale por el ano; prolapso del intestino proximal; hemorroides debido a una masa, inflamación o hipertensión portal; y prolapso rectal. Un examen rectal digital puede ayudar
distinguir entre estos procesos. El prolapso rectal se confirmó con base en la historia, la fotografía y los hallazgos normales del tacto rectal.
DISCUSIÓN
El prolapso rectal se define como la invaginación intestinal con protrusión de tejido rectal a través del ano. (1) Se describe como oculto cuando el recto se proyecta hacia afuera sin sobresalir a través del ano, como mucosa cuando la mucosa rectal sobresale del ano, o como completo cuando están involucradas las capas submucosas. (1) (2)
Fisiología
La defecación se produce por alteración dinámica del ángulo anorrectal.
Con el crecimiento, este ángulo se vuelve más agudo para mejorar la continencia y aumentar la capacidad de almacenamiento rectal (Fig 2). (3)
La defecación se produce en 2 fases. Primero, la distensión rectal por las heces provoca una relajación involuntaria del esfínter anal interno.
A continuación, los músculos puborrectal y elevador del ano se relajan voluntariamente, lo que hace que el ángulo anorrectal se vuelva menos agudo (casi vertical), lo que permite el paso de las heces a través del ano. (4) En la infancia y la niñez temprana, el recto está unido a la pelvis sin apretar. Con el tiempo, este tejido se vuelve más adherente a la musculatura circundante.
La posición vertical del recto en relación con el ano y sus inserciones pélvicas sueltas en la infancia y la niñez temprana predisponen al recto al prolapso con esfuerzo. (5) En los niños, el prolapso ocurre por igual en niños y niñas, mientras que en los adultos, las mujeres se ven afectadas de manera desproporcionada. (1)
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| Sentado |
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| De pie |
Aumento de la presión intraabdominal
Constipación crónica
Tos crónica
Tos ferina
Emesis crónica
Procesos neoplásicos
Fibrosis quística
Tejido conectivo rectal débil
Constipación crónica
Trastornos del tejido conectivo
Síndrome de Ehlers-Danlos
Desnutrición
Diarrea crónica
Fibrosis quística
Pancreatitis crónica
Enfermedad celíaca
Enfermedad inflamatoria intestinal
Insuficiencia intestinal
Parásito intestinal
Punto de plomo
Neoplásico
Pólipos
Tumor intrapélvico
Linfoma
Inflamatorio
Parásitos invasores
Trichuris trichiura
Esquistosomiasis
Colitis infecciosa
Clostridium difficile
Shigella
Inflamación rectal
Enterocolitis inducida por proteínas alimentarias
Debilidad del suelo pélvico
Lesiones espinales
Mielomeningoceles
Traumatismo anorrectal
Cirugía pélvica
Hirschsprung reparado
Abuso sexual
Contracción contra esfínter cerrado
Lesiones espinales
Trastornos funcionales y del comportamiento
Adapted with permission from Cares K, El-Baba M. Rectal prolapse in children: significance and management. Curr Gastroenterol Rep. 2016;18(5):22.
El prolapso recurrente puede requerir una intervención quirúrgica.
La escleroterapia, en la que se inyecta una solución salina hipertónica u otro agente esclerosante en la submucosa rectal, es la intervención más común. (4) (5) Es más eficaz en pacientes que no tienen lesiones espinales subyacentes o cirugías pélvicas previas. En casos de prolapso persistente a pesar de la escleroterapia, la rectopexia quirúrgica puede ser eficaz.
(1) (4) La rectopexia es un procedimiento quirúrgico en el que lael recto se fija al sacro para prevenir la recurrencia del prolapso. (9)
Todos los pacientes con prolapso rectal deben evaluarse para determinar la causa subyacente. La evaluación puede incluir un recuento completo de glóbulos para evaluar leucocitosis o anemia, panel metabólico completo, prueba de cloruro en el sudor para evaluar la fibrosis quística, examen de huevos y parásitos en las heces, glóbulos rojos y blancos en las heces y calprotectina en las heces para evaluar la enfermedad inflamatoria intestinal .
Se recomienda la derivación a gastroenterología. En el paciente atópico, la derivación a un alergólogo también puede ser útil.
El estreñimiento debe tratarse con un régimen intestinal adecuado. (4) Además, se debe discutir con los pacientes la biomecánica apropiada de las heces. (2) Esto incluye evitar ponerse en cuclillas o esforzarse durante mucho tiempo en el inodoro y evitar la retención programando el tiempo para ir al baño. Se debe advertir a los padres que eviten el uso de pequeños inodoros de entrenamiento en niños mayores para evitar la flexión excesiva de las rodillas. En su lugar, se debe fomentar el uso del inodoro para adultos con un asiento de inodoro para niños. Los pacientes con problemas espinales subyacentes, aquellos con trastornos psiquiátricos o del comportamiento y los pacientes que experimentan prolapso recurrente deben ser evaluados por un gastroenterólogo pediátrico y un especialista en motilidad.
CURSO PARA PACIENTES
El prolapso rectal de nuestro paciente probablemente se debió a estreñimiento crónico porque las evaluaciones de otra causa contribuyente fueron negativas, incluidas las pruebas de huevos y parásitos en las heces y la prueba de cloruro en el sudor. Sus síntomas no han vuelto a aparecer desde que se trató el estreñimiento.
Resumen
• El prolapso rectal es un signo de otra causa subyacente.
• El estreñimiento es la causa más común de prolapso rectal en los países desarrollados.
• El pronóstico suele ser muy bueno para niños sanos menores de 4 años.
• El prolapso recurrente es más probable en niños mayores y pacientes con enfermedad neuromuscular o espinal subyacente.
• Se debe considerar la fibrosis quística en casos de prolapso rectal recurrente.
Referencias
1. Jacobs LK, Lin YJ, Orkin BA. The best operation for rectal prolapse. Surg Clin North Am. 1997;77(1):49–70
2. Siafakas C, Vottler TP, Andersen JM. Rectal prolapse in pediatrics. Clin Pediatr (Phila). 1999;38(2):63–72
3. St Louis Children’s Hospital. Constipation: A Parent’s Guide. St Louis, MO: BJC HealthCare; 2016 4. Rahhal R, Uc A. Functional Constipation. In: Kleinman R, Goulet O, Mieli-Vergani G, Sanderson IR, Sherman PM, Shneider BL eds. Walker’s Pediatric Gastrointestinal disease. Volume 2. 5th ed. Shelton, CT:People’s Medical Publishing House; 2008:675–682
5. Cares K, El-Baba M. Rectal prolapse in children: significance and management. Curr Gastroenterol Rep. 2016;18(5):22
6. Brown SR, Shorthouse AJ. Anatomy and physiology of anorectal prolapse. In: Jayne D, Stuto A, eds. Transanal Stapling Techniques for Anorectal Prolapse. London, UK: Springer London; 2008:19–29
7. El-Chammas KI, Rumman N, Goh VL, Quintero D, Goday PS. Rectal prolapse and cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;60(1):110–112
8. Coburn WM III, Russell MA, Hofstetter WL. Sucrose as an aid to manual reduction of incarcerated rectal prolapse. Ann Emerg Med. 1997;30(3):347–349
9. Ibrahim MM, El Razik MA, Abdelkader AM. Laparoscopic rectopexy; is it useful for persistent rectal prolapse in children? Surg Sci. 2014;5(3):128–133
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