Signos clinicos
En muchos casos, la infección por SARS-CoV-2 es asintomática. Una revisión de la literatura científica estimó la proporción de pacientes asintomáticos en 30 a 40%.
En individuos sintomáticos, COVID-19 típicamente se presenta con síntomas sistémicos y / o respiratorios, aunque también se han reportado síntomas gastrointestinales, cardiovasculares y, con menos frecuencia, dermatológicos y neurológicos.
Los signos y síntomas de COVID-19 son inespecíficos y no pueden distinguirse clínicamente de otras infecciones respiratorias virales, aunque el desarrollo de disnea varios días después del inicio de los síntomas sugiere COVID-19.
Los síntomas asociados más comunes incluyen: tos (50%), fiebre subjetiva o fiebre superior a 38 ° C (43%), mialgia (36%), dolor de cabeza (34%), disnea (29%), dolor de garganta (20%). ), diarrea (19%), náuseas / vómitos (12%), anosmia, ageusia, disgeusia (<10%), dolor abdominal (<10%) y secreción nasal (<10%). Cabe señalar que la fiebre no es un hallazgo universal, incluso entre las cohortes hospitalizadas.
Se han informado anomalías en el olfato y / o el gusto principalmente en pacientes con COVID-19 leve a moderado, a tasas que oscilan entre el 34% y el 87%.
Los síntomas gastrointestinales son menos comunes, aunque pueden ser el primer signo. Se ha informado una prevalencia de síntomas gastrointestinales del 18% (diarrea, 13%; náuseas / vómitos, 10%; y dolor abdominal, 9%).
También se han reportado alteraciones cutáneas similares al eritema pernio (sabañones), especialmente en los dedos de manos y pies y generalmente en niños y adultos jóvenes. Estos a veces ocurren sin otros síntomas asociados y con resultados negativos de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En la mayoría de los casos, son autolimitantes, con resolución espontánea gradual.
Espectro de severidad
El espectro clínico de COVID-19 varía desde formas asintomáticas y paucisintomáticas hasta formas graves caracterizadas por insuficiencia respiratoria, sepsis, shock y síndromes de disfunción orgánica que requieren ventilación mecánica e ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En un estudio chino de 44.500 pacientes con infección confirmada, el 81% estaba levemente enfermo, el 14% estaba gravemente enfermo (disnea, hipoxia o afectación pulmonar superior al 50% en las imágenes) y el 5% estaba críticamente enfermo (insuficiencia respiratoria, shock o síndrome de disfunción orgánica).
Entre los pacientes admitidos por COVID-19, la proporción de enfermedades graves o mortales es mayor. En un estudio de 2741 pacientes hospitalizados, El 24% falleció y el 27% requirió cuidados intensivos, de los cuales falleció el 60%.
Factores de riesgo
La edad avanzada se asocia con una mayor tasa de mortalidad. Se ha informado una tasa de letalidad del 8 al 12% entre las personas de 70 a 79 años de edad y una tasa de letalidad del 15 al 20% en los mayores de 80 años. Por el contrario, la tasa de mortalidad general es del 2,3%. En otro estudio, el 80% de las muertes ocurrieron en personas de 65 años o más. Los hombres tienen una tasa de mortalidad más alta que las mujeres.
También se ha notificado un aumento del riesgo de enfermedad grave en pacientes con comorbilidades médicas como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar crónica, cáncer (especialmente neoplasias hematológicas, cáncer de pulmón y enfermedad metastásica), enfermedad renal crónica, obesidad y tabaquismo. .
Las anomalías de laboratorio relacionadas con un peor pronóstico incluyen: linfopenia, enzimas hepáticas elevadas, lactato deshidrogenasa (LDH) elevada, marcadores inflamatorios elevados como proteína C reactiva (PCR) y ferritina, dímeros D elevados (> 1 μg / ml), aumento niveles de troponina y creatinfosfoquinasa (CPK), tiempo de protrombina prolongado y lesión renal aguda. También se han observado anomalías en las pruebas de coagulación, con un estado de hipercoagulabilidad que conduce a una tendencia a la trombosis.
Diagnóstico
La prueba estándar para la detección del SARS-CoV-2 es la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR), que generalmente se realiza en una muestra de secreciones nasofaríngeas o respiratorias. Se cree que la RT-PCR es muy específica, pero su sensibilidad puede oscilar entre el 60% y el 70%. al 95–97%, por lo que los falsos negativos son un problema clínico real, especialmente en las primeras etapas. La sensibilidad varía según el tiempo transcurrido desde la exposición al SARS-CoV-2. La tasa de falsos negativos es del 100% el primer día después de la exposición, luego disminuye al 38% el día de la aparición de los síntomas y desciende al 20%, su nivel más bajo, el tercer día de los síntomas.
Las pruebas de imagen juegan un papel importante en la detección y el manejo de estos pacientes, y se han utilizado para ayudar a diagnosticar la enfermedad, determinar su gravedad, guiar el tratamiento y evaluar la respuesta al tratamiento. La recomendación actual de la gran mayoría de asociaciones científicas y radiológicas es que las pruebas de imagen no deben usarse como herramientas de cribado para detectar COVID-19. Más bien, deben reservarse para evaluar las complicaciones.
Radiografía de torax
La radiografía de tórax es generalmente la prueba de imagen de primera línea en pacientes con COVID-19 sospechado o confirmado debido a su utilidad, disponibilidad y bajo costo, aunque es menos sensible que la tomografía computarizada (TC). La radiografía de tórax óptima incluye proyecciones posteroanterior (PA) y lateral con el paciente de pie.
Tomar radiografías de tórax en salas convencionales pone en riesgo a los pacientes no infectados y al personal de diagnóstico por imágenes, dado el potencial de transmisión de enfermedades a través de superficies contaminadas con gotitas. Esto significa que la habitación debe desinfectarse después de cada uso. Establecer una sala de radiología convencional dedicada para todos los pacientes con COVID-19 puede ser útil para reducir la transmisión, aunque no todos los centros pueden asignar sus recursos de esta manera.
Realizar una radiografía de tórax en una proyección anteroposterior (AP) utilizando un sistema portátil ayuda a reducir la propagación de la infección, ya que este sistema se puede limpiar y colocar fácilmente en instalaciones designadas para pacientes con COVID-19. Esto limita la necesidad de trasladar a los pacientes potencialmente infectados dentro del hospital y reduce el uso de equipo de protección personal (EPP). Es la prueba radiológica de primera línea recomendada por el American College of Radiology (ACR). También es el único que se puede realizar en pacientes críticos y en UCI. Su interpretación suele estar limitada por el menor grado de inspiración y por el aumento de la silueta cardiomediastínica resultante de la proyección AP. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, permite la evaluación de la colocación del catéter y del dispositivo, la detección de posibles complicaciones (como neumotórax, enfisema subcutáneo y neumomediastino) y la monitorización seriada de la evolución de la enfermedad.
Sensibilidad
Una limitación de la radiografía de tórax, como la PCR, es la alta tasa de falsos negativos. Las posibles causas son: la prematuridad de la prueba de imagen y la ausencia de enfermedad pulmonar en el momento de la presentación; las limitaciones de la técnica de rayos X, especialmente en los sistemas de rayos X portátiles; y el hecho de que las opacidades en vidrio deslustrado y el patrón reticular típico de COVID-19 pueden ser difíciles de detectar en la radiografía de tórax.
Los falsos positivos en las radiografías de tórax pueden ser causados por falta de inspiración, prominencia mamaria y mala posición de la paciente, lo que puede llevar a que las escápulas y los tejidos blandos se proyecten hacia los campos pulmonares, aumentando así la densidad de la periferia pulmonar y simulando el suelo. opacidades de vidrio ( Fig. 1 ). La sensibilidad de la radiografía de tórax portátil en la detección de COVID-19 en pacientes en comparación con la PCR ha sido objeto de numerosos estudios. Inicialmente, estos no mostraban cifras muy altas de sensibilidad, aunque ha mejorado hasta un 89% en entornos con una prevalencia de enfermedad muy alta.
La sensibilidad de la radiografía de tórax portátil es menor que la de la TC (69% versus 97-98%), pero en algunas publicaciones son iguales.
Aunque existen diferencias significativas en la sensibilidad entre la PCR, la TC y la radiografía portátil, se acepta que esta última puede utilizarse como método de triaje en determinados escenarios: entornos donde hay una alta prevalencia de COVID-19 (transmisión comunitaria); centros con acceso limitado a PCR, CT y pruebas rápidas, pero con disponibilidad de sistemas portátiles de radiografía de tórax; y pacientes con síntomas graves, para acelerar su clasificación, ingreso hospitalario y tratamiento.
Hallazgos en la radiografía de tórax
La radiografía de tórax puede ser normal en casos leves o en una etapa temprana de la enfermedad, pero es poco probable que los pacientes con síntomas de moderados a graves tengan una radiografía de tórax normal. La mayoría son patológicos en pacientes que requieren hospitalización (69% al ingreso y 80% en algún momento posterior al ingreso). Los hallazgos son más extensos 10 a 12 días después del inicio de los síntomas.
Los hallazgos más comunes son las opacidades del espacio aéreo, que pueden ser consolidaciones o, con menor frecuencia, opacidades en vidrio deslustrado.
Los hallazgos de la radiografía de tórax en pacientes con sospecha de COVID-19 se han dividido en cuatro categorías para facilitar el diagnóstico:
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Radiografía de tórax normal. No es raro que la radiografía de tórax sea normal al comienzo de la enfermedad, por lo que una radiografía normal no descarta una infección.
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Hallazgos típicos o hallazgos comúnmente asociados con COVID-19 en la literatura científica ( Fig. 2 ). Estos incluyen un patrón reticular, opacidades y consolidaciones en vidrio deslustrado, con morfología redondeada y una distribución multifocal confluente o parcheada. La distribución suele ser bilateral y periférica, con predominio en los campos inferiores. ( Figura 2 ). El diagnóstico diferencial incluye neumonía organizada, toxicidad por fármacos y otras causas de daño pulmonar agudo. Entre la primera y la tercera semana desde el inicio de los síntomas, los hallazgos radiográficos típicos pueden progresar a una enfermedad difusa. Esto se relaciona con una situación de hipoxemia clínica grave, y el principal diagnóstico diferencial es el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Figura 2
Hallazgos típicos en la neumonía COVID-19. (A) Mujer de 47 años con signos y síntomas que hacen sospechar de COVID-19. Radiografía de tórax posteroanterior (PA). Patrón intersticial reticular con predominio periférico (flechas). (B) Mismo paciente que en la imagen A. Radiografía de tórax PA tomada 3 días después. PCR positiva para SARS-CoV-2. A pesar de tomarse con peor inspiración, la radiografía muestra opacidades alveolares periféricas bilaterales redondeadas débiles (flechas punteadas). (C) Varón de 57 años con disnea y PCR positiva para SARS-CoV-2. Opacidades periféricas bilaterales en los campos superior, medio e inferior (puntas de flecha). (D) Varón de 45 años con disnea y COVID-19 confirmado por PCR. Radiografía de tórax anteroposterior que muestra múltiples áreas de consolidación confluentes difusas bilaterales con afectación extensa de ambos pulmones. Nótese la presencia de dos vías venosas centrales,
Los hallazgos indeterminados y los hallazgos que pueden presentarse en casos de neumonía COVID-19 pueden tener otras causas. Estos incluyen consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado con distribución unilateral, central o en el lóbulo superior ( fig. 3 A). El diagnóstico diferencial incluye otras infecciones y edema alveolar.
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| Figura 3 Hallazgos atípicos en la neumonía COVID-19. (A) Neumonía lobular. Varón de 28 años con signos y síntomas compatibles con COVID-19 y PCR positiva para SARS-CoV-2. Radiografía de tórax en proyección posteroanterior (PA). Afectación del lóbulo superior derecho (flecha). (B y C) Afectación bilateral y derrame pleural. Varón de 17 años con fiebre y PCR positiva para SARS-CoV-2. Radiografía de tórax PA (B) y lateral (C). Débiles infiltrados bilaterales en campos inferiores (flechas) con derrame pleural mínimo en el seno costodiafragmático posterior izquierdo (punta de flecha). |
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Hallazgos atípicos, hallazgos poco comunes o hallazgos no reportados en la neumonía COVID-19. Estos incluyen consolidación lobular, nódulos o masas pulmonares, patrón miliar, cavitación y derrame pleural, reportados solo en el 3% de los pacientes. y más típico de enfermedad avanzada ( Fig. 3 B y C).
Se ha descubierto una correlación entre los hallazgos progresivos de la radiografía de tórax y la aparición de los síntomas: en los primeros días predomina la afectación reticular sobre las opacidades en vidrio esmerilado, luego, tras un período de superposición, el patrón en vidrio esmerilado se convierte en el dominante. , mientras que las consolidaciones son más típicas de etapas posteriores.
Clasificación de enfermedades
Han surgido multitud de publicaciones que buscan establecer criterios para calificar la gravedad de la afectación observada en las radiografías de tórax en pacientes con COVID-19. Sus objetivos son:
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Establecer un lenguaje común para clasificar la gravedad de la enfermedad en estos pacientes.
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Correlacionar la gravedad de la afectación radiológica con parámetros clínicos y demográficos.
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Para ayudar en el seguimiento de la progresión clínica.
Todos los autores utilizan proyecciones AP o PA y dividirlos en varias regiones: algunas basadas en límites anatómicos y otros dividiendo los campos pulmonares en dos o tres partes iguales ( Figura 4 ). Para determinar la gravedad, algunos autores asignan un valor cuantitativo al tipo de afectación y / o número o porcentaje de campos afectados, y finalmente obtener una puntuación de gravedad.
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| Figura 4 Métodos para clasificar la gravedad de la afectación pulmonar secundaria a COVID-19 mediante radiografía de tórax. (A) Método de clasificación sugerido por Borghesi et al. Utilizando una línea horizontal superior (borde inferior del arco aórtico) y una línea horizontal inferior (borde inferior de la vena pulmonar inferior derecha), se obtienen 6 campos pulmonares. A cada campo se le asigna una puntuación basada en los hallazgos radiológicos: 0 si no hay hallazgos; 1 si hay infiltrados intersticiales; 2 si existen infiltrados intersticiales y alveolares con predominio intersticial; y 3 si existen infiltrados intersticiales y alveolares con predominio alveolar. El puntaje máximo es 18. De acuerdo con este sistema de calificación, en el caso presentado, el puntaje sería: A = 2, B = 3, C = 3, D = 3, E = 3 y F = 3. Puntaje total = 17 / 18. (B) Adaptación del método de “Evaluación radiográfica del edema pulmonar” (RALE) propuesto por Warren et al. , inicialmente ideado para clasificar la gravedad del edema pulmonar agudo. Usando una línea vertical (a lo largo de la columna) y una línea horizontal (a lo largo del borde inferior del bronquio principal izquierdo), se obtienen 4 cuadrantes. A cada cuadrante se le asigna una puntuación de 0 a 4 dependiendo del grado de consolidación o de las opacidades en vidrio esmerilado (0 = sin hallazgos; 1 <25%; 2 = 25% -50%; 3 = 50% -75%; 4> 75%). Estas puntuaciones deben multiplicarse por otra puntuación asignada a la densidad de consolidación (1 = incipiente, 2 = moderada, 3 = densa). La puntuación máxima es 48. Según este método de calificación, el ejemplo presentado se puntuaría de la siguiente manera: Q1 = 2 × 1 = 2; Q2 = 4 × 3 = 12; Q3 = 2 × 3 = 6 y Q4 = 2 × 3 = 6. Puntuación total = 26/48. (C) Método de clasificación utilizado por Schalekamp et al. . Esto divide el tórax en 4 cuadrantes. A cada cuadrante se le asigna una puntuación de 0 a 2, donde 0 = sin participación; 1 = afectación media / moderada (0 a 50% del parénquima pulmonar); y 2 = deterioro severo (> 50% del parénquima). Puntuación máxima de 8. Este ejemplo se puntuaría de la siguiente manera: cuadrante superior derecho = 1; cuadrante inferior derecho = 2; cuadrante superior izquierdo = 1; cuadrante inferior izquierdo = 1. Puntuación total = 5/8. Este estudio encontró que las puntuaciones promedio de 4,4 ± 1,9 y la afectación bilateral se asociaron con la enfermedad crítica. |
Algunos estudios han informado puntuaciones de gravedad más altas en pacientes que murieron con COVID-19 en comparación con aquellos que fueron dados de alta del hospital. y una asociación entre, por un lado, enfermedades pulmonares graves y, por otro, grupos de edad y sexo específicos.
Por el momento, las organizaciones internacionales no han recomendado el uso sistemático de ninguno de los sistemas existentes.
Informe de radiología
El gran volumen de radiografías de tórax tomadas durante la pandemia de COVID-19 que requirieron un informe de radiología ha representado un desafío para los departamentos de diagnóstico por imágenes. Muchos de estos informes se han elaborado sin resultados de PCR y con escasa información clínica. Esto, sumado a la falta de nomenclatura y directrices estandarizadas, ha llevado a una falta sustancial de uniformidad entre los informes radiológicos. Un informe estructurado proporciona las herramientas para informar con confianza los hallazgos que sugieran COVID-19, mejora la comunicación con los médicos que lo solicitan, mejora el manejo del paciente y facilita el análisis adicional para estudios científicos.
Algunas publicaciones han propuesto un lenguaje estandarizado clasificando los hallazgos como típicos, indeterminados, atípicos o negativos, y concluyen que la clasificación debe estar enraizada en el contexto de la prevalencia de COVID-19 y los factores de riesgo del paciente.
Tomosíntesis
La tomosíntesis digital de tórax es una técnica que utiliza rayos X en proyecciones con diferentes ángulos para recopilar información de diferentes secciones del pulmón. Esto evita la superposición de estructuras y permite una detección más precisa de pequeñas lesiones pulmonares que no se pueden visualizar en una radiografía de tórax convencional. ( Figura 5 ). Se obtiene una serie de aproximadamente 50 imágenes reconstruidas con una dosis de radiación inferior al doble de la de una radiografía de tórax convencional. Aunque todavía no hay estudios publicados en pacientes con COVID-19, los resultados preliminares de los estudios en curso sugieren que la tomosíntesis digital de tórax mejora la sensibilidad y la especificidad en la detección de pequeñas consolidaciones pulmonares, como ya se informó en otras lesiones.
Reproducida por cortesía del Dr. J. Plasencia del Hospital General Universitario Morales Meseguer [Hospital General Universitario Morales Meseguer] en Murcia, España. |
Tomografía computarizada
Controversia en torno a su uso como herramienta de detección
La TC de tórax de alta resolución es una prueba rápida y accesible que se considera la prueba de imagen más sensible para detectar COVID-19, con una sensibilidad informada de hasta el 97%. Algunos estudios han encontrado que los resultados de la TC de tórax pueden preceder a los resultados positivos de la RT-PCR.
Existen desacuerdos y debates sobre el uso de la TC como modalidad diagnóstica ya que, a pesar de su alta sensibilidad, tiene baja especificidad (25%), dado que los hallazgos del COVID-19 se superponen con hallazgos en otras infecciones virales como la influenza H1N1, aguda grave. síndrome respiratorio (SARS) y síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS). Por este motivo, la mayoría de asociaciones, como la ACR, consideran a la TC como una técnica de segunda línea. Otras asociaciones con las limitaciones de las pruebas de PCR, como la asociación china, utilizan la TC como modalidad de diagnóstico inicial. Lo justifican por su mayor sensibilidad en comparación con la radiografía de tórax y su menor probabilidad de falsos negativos, especialmente en las etapas iniciales de la enfermedad.
La elección de la TC o la radiografía en el diagnóstico inicial del paciente debe realizarse teniendo en cuenta los atributos de cada técnica y los recursos disponibles en cada hospital.
Indicaciones como prueba diagnóstica
La TC es especialmente útil para orientar el tratamiento en entornos complejos, en pacientes con empeoramiento clínico y para descartar diagnósticos alternativos.
La Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) recomienda su uso en las siguientes situaciones:
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Discrepancia clínica / analítica / radiológica: pacientes gravemente enfermos con fuerte sospecha clínica o de laboratorio, radiografía de tórax normal y dificultad para obtener resultados de PCR o resultados de PCR negativos / no concluyentes.
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Pacientes con COVID-19 confirmado y empeoramiento clínico y / o resultados de laboratorio que generen sospecha de embolia pulmonar, sobreinfección o aparición de derrame pleural.
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Pacientes gravemente enfermos clínicamente sospechosos de tener COVID-19 para quienes se debe tomar una decisión sobre si deben ser colocados en una UCI convencional (limpia) o en una UCI de aislamiento (para pacientes con COVID-19).
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Pacientes con otra enfermedad crítica, sospechosa o tentativamente diagnosticada de COVID-19, que requieran una toma de decisión inmediata en cuanto al tratamiento y, por tanto, un diagnóstico rápido para aumentar la protección de los profesionales implicados (cirugía, técnicas intervencionistas).
Técnica
Por sospecha y valoración inicial de COVID-19 con TC, la mayoría de los autores recomiendan realizar un estudio de tórax en inspiración sin contraste intravenoso. Dado que muchos pacientes presentan disnea o tos, es recomendable utilizar tiempos de rotación más rápidos (≤0,5 segundos) y valores de tono más altos (> 1: 1) para evitar artefactos de movimiento.
Los pacientes con COVID-19 pueden requerir múltiples estudios en cortos períodos de tiempo, lo que lleva a un aumento de la radiación acumulativa que debe tenerse en cuenta, especialmente en las poblaciones más sensibles. Se ha propuesto el uso de protocolos de dosis bajas con reconstrucción iterativa para reducir la exposición a la radiación. Dichos protocolos han demostrado una eficacia comparable a la TC convencional en la detección de opacidades y consolidaciones en vidrio deslustrado. aunque se requieren más investigaciones que evalúen su precisión diagnóstica y la calidad de la imagen en las primeras etapas de la infección.
Hallazgos de TC en pacientes con COVID-19
Hallazgos típicos
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Opacidades en vidrio deslustrado ( fig. 6 A): consisten en un ligero aumento de la atenuación pulmonar de forma que los pulmones son semitransparentes sin oscurecer las estructuras vasculares subyacentes. Es el hallazgo predominante independientemente del estadio de la enfermedad y el más temprano.
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Consolidación ( Fig. 6 B): consiste en un aumento de la atenuación pulmonar que oscurece los vasos y las paredes de las vías respiratorias. Las consolidaciones representan el segundo patrón más común y aparecen en asociación con opacidades en vidrio esmerilado (44%) o, con menor frecuencia, solas (24%). Son indicativos de progresión de la enfermedad.
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Reticulación periférica ( Fig. 6 C) por engrosamiento de los tabiques interlobulillares e intralobulillares. Aumenta con un curso prolongado de la enfermedad.
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Patrón de pavimento loco ( Fig. 6 D): patrón lineal debido al engrosamiento de los tabiques interlobulillares que se superponen con un patrón de vidrio esmerilado subyacente. Se debe a edema alveolar e inflamación intersticial aguda. Es un signo de progresión de la enfermedad.
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Signo del halo invertido ( Fig. 7 A y B): representa una opacidad central en vidrio esmerilado rodeada por una consolidación en forma de media luna o anillo. No está claro si refleja la mejora de la consolidación o la progresión del suelo de vidrio. Aunque no es un hallazgo común, se considera uno de los hallazgos típicos.
Figura 7
Hallazgos típicos en la neumonía COVID-19 en tomografía computarizada (TC). Imágenes de una tomografía computarizada del tórax con cortes de 1 mm. A y B) Imágenes axiales (A) y sagitales (B) que muestran una lesión en el segmento posterior del lóbulo superior derecho con el signo del halo invertido (flechas). (C) Afectación extensa en vidrio deslustrado con áreas de consolidación en el lóbulo inferior derecho con el signo vacuolar (puntas de flecha). (D) Arquitectura anormal del lóbulo inferior derecho con un patrón de pavimento loco y dilatación bronquial (flecha negra).
Otros signos menos comunes:
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Signo de burbuja de aire (vacuolar) ( Fig. 7 C): se refiere a un pequeño espacio pulmonar hipodenso, menor de 5 mm, dentro de la opacidad en vidrio deslustrado. Podría corresponder a dilatación patológica de un espacio normal o un corte transversal de bronquiolectasias, o podría ser secundario a la resolución de consolidaciones.
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Alteraciones de la vía aérea, con dilataciones bronquiales ( fig. 7 D) en zonas de vidrio deslustrado y engrosamiento de la pared bronquial por inflamación.
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Vasos prominentes: dilatación de los vasos pulmonares perilesionales o intralesionales ( fig. 8 A) por daño de la pared capilar en respuesta a factores inflamatorios.
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| Imagen 8 Hallazgos típicos en la neumonía COVID-19 en tomografía computarizada (TC). Imágenes de TC de tórax axial con cortes de 1 mm. (A) Engrosamiento vascular (flecha) asociado a un área de opacidad en vidrio deslustrado (asterisco). (B) Línea curvilínea subpleural (flecha). (C) Bandas parenquimatosas subpleurales (flechas). (D) Línea hipoatenuante (flechas) entre la pleura visceral y la opacidad en vidrio esmerilado (puntas de flecha). |
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Anomalías pleurales y subpleurales:
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Engrosamiento pleural asociado con anomalías del parénquima pulmonar.
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Línea curvilínea subpleural ( Fig. 8 B): opacidad curvilínea fina, de 1-3 mm de espesor, paralela a la pleura ya menos de 1 cm de la superficie pleural. Está relacionado con edema o fibrosis.
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Banda parenquimatosa subpleural ( Fig. 8 C): opacidad lineal, generalmente de 1 a 3 mm de espesor y hasta 5 cm de largo, perpendicular y generalmente se extiende a la pleura visceral. Suele estar engrosada y retraída en el punto de contacto con la pleura visceral. Refleja fibrosis parenquimatosa y suele asociarse con una arquitectura pulmonar distorsionada.
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Una línea de hipoatenuación entre la pleura visceral y la lesión ( Fig. 8 D).
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El derrame pleural, el derrame pericárdico, la linfadenopatía, los cambios quísticos y el neumotórax se encuentran entre los hallazgos raros pero posibles que se observan con la progresión de la enfermedad. generalmente asociado con una enfermedad grave.
Ubicacion y distribucion
La afectación suele ser multifocal y bilateral, con distribución periférica y subpleural. Puede haber opacidades unilaterales en vidrio esmerilado, principalmente en las etapas iniciales de la enfermedad. Aunque todos los segmentos pulmonares pueden estar afectados, existe una predilección por los lóbulos inferiores.
Ninguno de los hallazgos informados es exclusivo de la neumonía por COVID-19, pero la distribución típica y la combinación de los mismos en el contexto de la epidemia sugieren fuertemente su diagnóstico.
Hallazgos indeterminados
Se trata de formas de presentación inespecíficas, ya que pueden verse tanto en la neumonía COVID-19 como en la neumonía por otros patógenos, e incluso en enfermedades no infecciosas:
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Consolidaciones u opacidades parcheadas en vidrio esmerilado no periféricas (centrales o peribroncovasculares), de distribución unilateral, más frecuentes en los lóbulos superiores.
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Fibrosis en vidrio esmerilado.
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Linfadenopatía
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Derrame pleural.
Hallazgos atípicos
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Cavitación.
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Calcificación.
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Nódulos o masas sólidos bien definidos.
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Bronquiolitis: patrón de árbol en yema.
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Consolidación focal.
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Opacidades difusas en vidrio esmerilado con distribución peribroncovascular.
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Cambios fibróticos (bronquiectasias en panal y tracción).
Estos hallazgos apuntan a un diagnóstico alternativo.
Hallazgos de la TC según el estadio evolutivo de la infección
Algunos estudios han informado hallazgos anormales en la TC pulmonar en pacientes asintomáticos. También ha habido informes de resultados de CT negativos durante los primeros días de síntomas. Por lo tanto, los resultados negativos de la TC no deben usarse para descartar la posibilidad de COVID-19, particularmente en la etapa inicial de la enfermedad.
Existe un vínculo entre los hallazgos radiológicos y el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas. ( Figura 9 ). Se han informado cuatro etapas evolutivas:
- 1
Fase precoz (0-4 días después del inicio de los síntomas): predomina el patrón en vidrio deslustrado, con afectación unilateral o bilateral y multifocal. Puede presentar una morfología redondeada. La TC también puede ser normal (50% en los dos primeros días).
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Fase de progresión (5-8 días): la afectación con patrón en vidrio deslustrado progresa rápidamente en extensión y se vuelve bilateral y difusa, con afectación multilobar. En esta etapa, pueden aparecer áreas de patrón de pavimentación loca y consolidaciones.
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Fase pico (9-13 días): se observa la máxima afectación, con áreas de patrón de vidrio deslustrado que se transforman en consolidación. La consolidación es la forma predominante de participación. Es posible que se observe un broncograma aéreo, un patrón de pavimento loco y un signo de halo invertido.
- 4
Fase de resolución (> 14 días): la reabsorción de las consolidaciones se manifiesta nuevamente como opacidades en vidrio deslustrado que pueden asociarse a dilataciones bronquiales con distorsión subpleural. Pueden aparecer bandas parenquimatosas subpleurales y líneas curvas subpleurales. La evolución de las lesiones suele ser asincrónica, con algunas áreas que muestran reabsorción y otras que muestran progresión.
Figura 9 Progresión de la neumonía COVID-19 en una mujer de 56 años. Imágenes de tomografía computarizada (TC) de tórax axial con un grosor de 1 mm a nivel de la carina. (A) Estudie 10 días después del inicio de los síntomas. Opacidades periféricas y bilaterales en vidrio esmerilado (puntas de flecha) y una pequeña consolidación que se forma en el segmento posterior del lóbulo superior derecho (flecha). (B) Tomografía computarizada 15 días después de la primera tomografía computarizada. Progresión de opacidades en vidrio deslustrado a consolidaciones (flechas). (C) Tomografía computarizada 32 días después de la primera tomografía computarizada. Reabsorción parcial de consolidaciones (puntas de flecha) y engrosamiento pleural focal en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo (flecha negra).
En algunos pacientes, el engrosamiento del tabique interlobulillar e intralobulillar asociado con dilataciones bronquiales aumenta gradualmente a partir de la segunda semana. Estos hallazgos son indicativos de enfermedad intersticial, lo que sugiere el desarrollo de fibrosis, aunque el curso de la enfermedad aún no se comprende lo suficiente como para clasificar estos cambios como fibrosis irreversible.
Informe estructurado
Un informe estructurado ofrece un lenguaje estandarizado que puede ser entendido por toda la comunidad médica. Debe correlacionarse con la sospecha clínica, la duración de los síntomas y la prevalencia local.
La Sociedad Radiológica de Norteamérica (RSNA) propone cuatro categorías para la neumonía COVID-19: típica, indeterminada, atípica y negativa ( Tabla 2 ).
La TC de tórax se considera una de las principales herramientas para evaluar la gravedad de la infección. Permite la estratificación de los pacientes en categorías de riesgo y la estimación de su pronóstico, ayudando así en la toma de decisiones clínicas.
El hallazgo por imágenes más comúnmente asociado con la gravedad clínica es el grado de afectación pulmonar. ,
Se han propuesto múltiples escalas semicuantitativas para la TC que calculan visualmente la extensión de las anomalías ( fig. 10 ). Su desventaja es su falta de precisión. Para abordar esta deficiencia, los sistemas de inteligencia artificial pueden realizar un análisis cuantitativo riguroso del volumen pulmonar lesionado.
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Escalas semicuantitativas para evaluar la extensión de las lesiones pulmonares por neumonía COVID-19 con tomografía computarizada. a Regiones superiores (1 y 4) por encima de la carina; regiones medias (2 y 5) entre carina y vena pulmonar inferior; regiones inferiores (3 y 6) por debajo de la vena pulmonar inferior. b Le et al. mostró que la clasificación con un punto de corte de 7 tenía una sensibilidad del 80% y una especificidad del 82,8% para distinguir entre pacientes grave y levemente enfermos (área bajo la curva [AUC] 0,87). c Wu et al. demostraron que el índice de inflamación pulmonar (PII) es un indicador independiente de la progresión y gravedad de la enfermedad. La Asociación de Radiología de Chongqing de China lo utiliza como criterio de evaluación. d Con un punto de corte de 24,5, la escala predice mortalidad con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 84%. |
Otras anomalías pulmonares significativamente más frecuentes en pacientes con enfermedad grave son la distribución difusa de las lesiones, , participación de las áreas media y central, consolidaciones, patrón de pavimentación loca, engrosamiento del tabique interlobulillar, engrosamiento de la pared bronquial, broncograma aéreo, bronquiectasias por tracción, opacidades lineales, atelectasia y arquitectura pulmonar distorsionada. Lesiones extrapulmonares como agrandamiento de los ganglios linfáticos intratorácicos y derrame pleural y pericárdico (60) también parecen estar asociados con una enfermedad más grave ( Fig. 10 ).
Correlación clínica y hallazgos patológicos
Las "Pautas para el diagnóstico y tratamiento de la infección por el nuevo coronavirus (2019-nCoV) de la Comisión Nacional de Salud [China] (Versión de prueba 5)" distinguen clínicamente cuatro niveles de gravedad:
- 1
Templado. Pacientes con síntomas leves y sin alteraciones en la TC. El virus se localiza en el tracto respiratorio superior y no ha llegado a los alvéolos, por lo que no hay reacción pulmonar.
- 2
Común. Pacientes con fiebre o signos de infección respiratoria y cambios de neumonía en la TC. Suelen presentar áreas de atenuación en vidrio deslustrado que representan la ocupación parcial de los espacios alveolares por exudado. La pared alveolar está intacta.
- 3
Grave. Pacientes que cumplen al menos uno de los siguientes criterios:
- •
Dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria ≥ 30 / min.
- •
Saturación de oxígeno del dedo (SaO 2 ) 93% en reposo.
- •
Presión parcial de oxígeno (PaO 2 ) / fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) 300 mmHg.
La TC puede mostrar un patrón de pavimento loco. Según Wang et al., El 70% de los pacientes con esta anomalía se clasificarán como grave o críticamente enfermos. Es causada por un patrón alveolar más un patrón intersticial. Refleja un aumento del exudado alveolar y una dilatación con aumento de la permeabilidad de los capilares de los tabiques interlobulillares, lo que conduce a un edema intersticial interlobulillar.
- 4
Crítico. Pacientes que cumplen al menos uno de los siguientes criterios:
- •
Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.
- •
Choque.
- •
Fallo multiorgánico.
En la TC presentan consolidaciones difusas extensas que pueden tener apariencia de “blanqueamiento”. Son causadas por una lesión alveolar con acumulación de exudados y edema en la cavidad alveolar que conduce a un defecto de ventilación-perfusión. Esto, sumado a una reacción inmunitaria anormal (desregulación inmunitaria), acaba provocando SDRA y un cuadro clínico sistémico grave.
COVID-19 en mujeres embarazadas
El embarazo no parece aumentar la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de enfermedad grave y las que desarrollan neumonía tienen un mayor riesgo de parto prematuro y cesárea.
Una radiografía de tórax, por lo general la proyección PA, es suficiente para la evaluación inicial de las complicaciones pulmonares en la mayoría de las pacientes embarazadas. Una sola radiografía de tórax conlleva una dosis de radiación fetal muy baja (0,0005 a 0,01 mGy). Si está indicado, debe realizarse una TC, porque la dosis de radiación fetal es baja (0,01 a 0,66 mGy) y no se asocia con un mayor riesgo de anomalías fetales o pérdida del embarazo.
Conclusión
Las pruebas de imagen juegan un papel importante en el manejo de pacientes con COVID-19 sospechado o confirmado. La prueba de imagen inicial es la radiografía de tórax. La TC, que es más sensible, se reserva para detectar posibles complicaciones y proporcionar diagnósticos alternativos, en casos de discrepancia clínica, analítica y radiológica o cuando el diagnóstico microbiológico no sea posible.
La neumonía por COVID-19 se caracteriza por la presencia de opacidades y / o consolidaciones en vidrio deslustrado, que son típicamente bilaterales y periféricas, a menudo subpleurales y más comúnmente en los campos inferiores. En cuanto a la evolución clínica, los cambios reparadores aparecen a partir de la segunda semana de la enfermedad, caracterizados por líneas subpleurales, mayor distorsión subpleural y dilataciones bronquiales.
Además, las pruebas de imagen permiten el seguimiento del curso de la enfermedad y la clasificación de la gravedad de la afectación pulmonar.
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