Las fisuras anales pueden ocurrir en pacientes de todas las edades, pero afectan con mayor frecuencia a pacientes más jóvenes y de mediana edad. Las fisuras anales pueden ser agudas o crónicas (es decir, estar presentes durante> 8 semanas).
Una fisura anal consiste en un desgarro en el anodermo (el revestimiento epitelial del canal anal debajo de la línea dentada) que causa un dolor agudo y severo asociado con la defecación que puede ser debilitante. Además del dolor anorrectal intenso, las fisuras se asocian con hemorragia rectal de color rojo brillante durante y poco después de las evacuaciones debido a un traumatismo local en el ano. Por el contrario, las hemorroides sintomáticas ocurren cuando las venas alrededor del ano se inflaman e irritan y pueden causar secreción mucoide, sangrado, hinchazón y / o picazón. El dolor intenso con la defecación no suele asociarse con hemorroides internas, excepto cuando hay una trombosis aguda. Además, la cantidad de hemorragia anorrectal localizada y secreción mucoide es muy variable en la enfermedad hemorroidal, mientras que en las fisuras, el sangrado suele ser escaso y la secreción mucoide suele estar ausente. Distinguir entre estas entidades basándose únicamente en la historia clínica es difícil porque los pacientes presentan muchos de los mismos síntomas superpuestos, pero es importante porque el tratamiento de estas 2 enfermedades es muy diferente.
Fisiopatología
La fisiopatología de las fisuras anales no se conoce por completo, pero se cree que está relacionada con el trauma anal, como el paso de heces duras, la irritación por diarrea y los procedimientos anorrectales. 3 Una fisura comienza como un pequeño desgarro en la piel del canal anal, luego el músculo del esfínter interno expuesto sufre espasmos. Este proceso aumenta el tono del esfínter y compromete el flujo sanguíneo, lo que lleva a una isquemia inducida por la presión que afecta preferentemente a la parte de la línea media del ano, que recibe menos flujo sanguíneo que otras áreas. El ciclo de aumento del tono del esfínter y flujo sanguíneo deficiente conduce a una menor probabilidad de curación y contribuye al desarrollo de fisuras anales crónicas con bordes fibrosados.
Diagnóstico
El diagnóstico basado en los hallazgos del examen físico puede ser difícil en pacientes con fisuras anales porque el dolor intenso y la sensibilidad impiden realizar un examen anorrectal completo. Idealmente, los pacientes deben examinarse en decúbito prono o en posición lateral izquierda sobre la mesa de exploración. Un faro o una fuente de luz fuerte y bien colocada es importante para una visualización óptima. La piel perianal debe extenderse suavemente y puede observarse un desgarro lineal u ovalado en el anodermo de la línea media. Hasta en el 90% de los casos, las fisuras se localizan en la línea media posterior; sin embargo, en aproximadamente el 25% de las mujeres y el 8% de los hombres, se pueden encontrar fisuras en la línea media anterior. 5Las fisuras crónicas también pueden estar asociadas con un apéndice cutáneo epitelizado en la cara distal de la fisura, denominado apéndice centinela , o con una papila anal hipertrofiada proximalmente.
Para los pacientes con fisuras anales, los hallazgos de un tacto rectal suave (si el paciente lo tolera) con un dedo bien lubricado a menudo revelarán un aumento del tono del esfínter anal y sensibilidad a la palpación cerca de la ubicación de la fisura. Sin embargo, es posible que algunos pacientes no puedan tolerar un examen rectal junto a la cama debido al dolor intenso. Cuando existe incertidumbre diagnóstica o hay fisuras crónicas recurrentes, se puede recomendar un examen mientras el paciente está bajo anestesia. Someter a los pacientes a un dolor excesivo durante un tacto rectal para diagnosticar fisuras anales es contraproducente y debe evitarse.
Diagnóstico Diferenciales
Dado que el diagnóstico de enfermedades anorrectales a menudo se basa en la historia clínica y los hallazgos del examen físico, los médicos deben considerar diagnósticos alternativos al evaluar a los pacientes que tienen dolor anorrectal. Las fisuras atípicas, como las que se localizan lateralmente, y las fisuras múltiples requieren especial atención porque pueden ser causadas por la enfermedad de Crohn, infección por VIH, tuberculosis, sífilis o neoplasias malignas. Los pacientes con estas fisuras atípicas merecen una evaluación adicional con examen bajo anestesia o endoscopia porque pueden tener estos trastornos. Las infecciones perineales, como el absceso perianal, también suelen presentarse con dolor anal intenso con hinchazón, eritema y sensibilidad en la exploración. Los pacientes con infecciones perineales suelen presentar fiebre concomitante, leucocitosis, y dolor persistente que dura más de 24 horas y requieren un diagnóstico y tratamiento oportunos para evitar el agravamiento de la infección. A diferencia de los pacientes con fisuras anales, los pacientes con hemorroides sintomáticas suelen presentar hemorragia rectal indolora, prurito anal o prolapso. Es importante destacar que el dolor anal severo de las hemorroides es raro y solo ocurre en los casos en que las hemorroides se trombosan. A pesar de las diferencias clínicas entre estas diversas enfermedades, los pacientes y los médicos remitentes frecuentemente atribuyen erróneamente los síntomas de la fisura anal a las hemorroides (hasta el 35% de las veces). El dolor anal severo por hemorroides es raro y solo ocurre en casos en que las hemorroides se trombosan. A pesar de las diferencias clínicas entre estas diversas enfermedades, los pacientes y los médicos remitentes frecuentemente atribuyen erróneamente los síntomas de la fisura anal a las hemorroides (hasta el 35% de las veces). El dolor anal severo por hemorroides es raro y solo ocurre en casos en que las hemorroides se trombosan. A pesar de las diferencias clínicas entre estas diversas enfermedades, los pacientes y los médicos remitentes frecuentemente atribuyen erróneamente los síntomas de la fisura anal a las hemorroides (hasta el 35% de las veces).
Tratamiento
El tratamiento inicial de la fisura anal incluye medidas para evitar un mayor trauma y relajar el esfínter anal interno mediante la introducción de fibra dietética (25-30 g al día) y una mayor ingesta de agua para aumentar el volumen de las heces, 7 junto con sentarse en baños de agua tibia 2 a 3 veces al día. Siguiendo estas medidas, los síntomas de la fisura anal se resolverán en aproximadamente la mitad de los pacientes. 3 , 7 Deben evitarse los medicamentos opioides porque el estreñimiento puede exacerbar los síntomas de la fisura anal. Una revisión Cochrane de terapias no quirúrgicas encontró que la lidocaína tópica probablemente no ofrece ningún beneficio significativo en el manejo de fisuras anales. 8Cuando las fisuras persisten o reaparecen a pesar de las medidas conservadoras, están indicados otros tratamientos médicos o quirúrgicos. El abordaje óptimo depende de la edad del paciente, el tono basal del esfínter y el estado de continencia, modalidades de tratamiento previas, operaciones anorrectales previas y otras comorbilidades médicas (p. Ej., Enfermedad de Crohn).
El tratamiento médico incluye la administración de bloqueadores de los canales de calcio tópicos (diltiazem, nifedipina) o nitratos tópicos (nitroglicerina). Estos agentes causan relajación y vasodilatación del músculo liso, lo que ayuda a promover la curación de la fisura al mejorar el flujo sanguíneo. La crema de diltiazem (2%) se aplica al anodermo 3 veces al día durante al menos 8 semanas, con tasas de curación del 65% al 95%. 9La pomada de nitroglicerina (0,2% o 0,4%) se usa de manera similar y puede ser más asequible para los pacientes. Sin embargo, debido a que los pacientes pueden desarrollar cefaleas inducidas por nitratos que provocan una mala adherencia al tratamiento, se favorece el uso de bloqueadores de los canales de calcio tópicos. Los bloqueadores tópicos de los canales de calcio son eficaces con efectos adversos menores, incluido prurito, pero es poco probable que provoquen la interrupción del tratamiento. La mejoría sintomática puede tardar al menos 4 semanas y hay un lapso de tiempo desde la resolución de los síntomas hasta la curación completa de la fisura.
La toxina botulínica es una exotoxina que se une a las terminales nerviosas presinápticas en la unión neuromuscular, lo que produce la relajación del esfínter. La inyección de toxina botulínica directamente en el esfínter anal tiene tasas de curación similares en comparación con los agentes tópicos. 9 Aunque no es tan eficaz como la cirugía a largo plazo, la toxina botulínica puede considerarse como una terapia complementaria a los bloqueadores de los canales de calcio tópicos y para los pacientes que no son candidatos quirúrgicos apropiados o aquellos que no están dispuestos a consentir en un riesgo de continencia alterada por un procedimiento quirúrgico. 10
La cirugía se considera para pacientes con dolor anal severo o refractario por fisuras anales. Se debe considerar la derivación a un especialista cuando los síntomas no comienzan a mejorar después de las primeras 3 a 4 semanas de tratamiento médico, cuando se observan fisuras atípicas o cuando el diagnóstico está en duda. El pilar de la terapia quirúrgica para el tratamiento de la fisura anal es la esfinterotomía lateral interna (LIS). LIS se puede realizar como un procedimiento ambulatorio. Después de administrar la anestesia, se divide una parte del músculo del esfínter interno para aliviar la hipertonicidad. LIS es muy eficaz y duradero, con tasas de curación a largo plazo de más del 90%. 5Los riesgos importantes del procedimiento incluyen la recurrencia de la enfermedad y la incontinencia anal. Estudios recientes estimaron que después de LIS, la tasa de recurrencia de la fisura anal es del 6% y la incontinencia varía de 3.4% a 4.4%. 7 , 9
Conclusiones
La fisura anal es un problema común para los pacientes que se presentan a los médicos de atención primaria. El diagnóstico correcto generalmente se puede establecer a partir de la historia y el examen físico únicamente. Aproximadamente la mitad de los pacientes con fisura anal responderán a la suplementación con fibra y a los baños de agua tibia, pero aquellos con síntomas graves refractarios al tratamiento médico, como los bloqueadores de los canales de calcio tópicos, pueden requerir una intervención quirúrgica con esfinterotomía lateral interna. En última instancia, los médicos deben estar familiarizados con las ventajas y desventajas de cada terapia para asesorar y tratar eficazmente a los pacientes con dolor anorrectal causado por fisuras anales.
Referencia
JAMA. 2021;325(7):688-689. doi:10.1001/jama.2020.16705
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