Revision de tema: Entrenamiento para ir al baño en niños

 Resumen

El control de esfínteres es un hito importante en el desarrollo de la primera infancia. La mayoría de los niños estadounidenses logran el desarrollo fisiológico, cognitivo y emocional necesario para aprender a ir al baño entre los 18 y los 30 meses de edad. Los indicadores de preparación para el entrenamiento para ir al baño incluyen poder caminar, ponerse y quitarse la ropa y seguir las instrucciones de los padres; lenguaje expresivo; conciencia de la vejiga o el recto llenos; y demostró insatisfacción con un pañal sucio. Otras señales de preparación incluyen imitar el comportamiento de ir al baño, expresar el deseo de ir al baño y demostrar control de la vejiga o los intestinos (mantenerse seco durante la siesta o durante la noche). Los médicos deben proporcionar orientación anticipada a los padres a partir de los 18 a 24 meses de edad, notando los signos de que están listos para aprender a usar el baño y estableciendo expectativas realistas para los padres.

 Se debe advertir a los padres que ningún método de formación es superior a otro. Los padres deben elegir el método que mejor se adapte a ellos y a su hijo, y el método debe utilizar un refuerzo positivo. Las complicaciones del entrenamiento para ir al baño incluyen la negativa a ir al baño, la retención de las heces, la encopresis, el esconderse para defecar y la enuresis. Estos problemas generalmente se resuelven con el tiempo, aunque algunos pueden requerir más investigación y tratamiento. Las comorbilidades médicas como el síndrome de Down, el trastorno del espectro autista y la parálisis cerebral reducen la probabilidad de lograr con éxito el entrenamiento completo para ir al baño y, a menudo, requieren una consulta temprana con terapeutas ocupacionales, pediatras del desarrollo u otros subespecialistas para ayudar en el entrenamiento para ir al baño.

¿Cuándo están los niños preparados para aprender a usar el baño?

Más de dos tercios de los niños estadounidenses alcanzan el desarrollo fisiológico, cognitivo y emocional necesario para aprender a ir al baño entre los 18 y los 30 meses de edad . 1   Los padres deben establecer expectativas razonables para los niños que comienzan cuando tienen menos de 18 meses. Es posible que hasta un tercio de los niños no estén listos para aprender a usar el baño hasta que estén cerca de los 30 meses .

La capacidad de mantener la continencia implica una interacción compleja entre el desarrollo cerebral, genitourinario y neurourinario. 3 La edad a la que la mayoría de los niños terminan el entrenamiento para ir al baño varía mucho según el momento en que los padres inician el entrenamiento, cuando los niños muestran signos de estar preparados para el entrenamiento, el sexo, la raza, los factores socioeconómicos y las normas culturales. 2 , 4 , 5 Los niños estadounidenses suelen comenzar a entrenar entre los 18 y los 36 meses de edad. 2 , 6Las naciones no occidentales completan el entrenamiento para ir al baño mucho antes. Un estudio longitudinal que comparó niños vietnamitas y suecos igualmente sanos encontró que el entrenamiento para ir al baño se inició a los seis meses de edad en el 89% de los niños vietnamitas y se logró en el 98% a los 24 meses de edad, mientras que solo el 5% del grupo sueco había comenzado a entrenar a los 24 meses de edad. 7 No se han identificado daños por el entrenamiento temprano en niños sanos que no tienen comorbilidades importantes del desarrollo. En los Estados Unidos, la raza y el nivel socioeconómico son predictores independientes de las actitudes de los padres con respecto al momento adecuado para comenzar; los niños negros comienzan a entrenar a una edad promedio de 18 meses y los niños blancos comienzan a una edad promedio de 25 meses.

¿Cómo deben los padres y los médicos evaluar la preparación de un niño para aprender a usar el baño?

Los padres y los médicos deben evaluar la preparación de un niño para aprender a ir al baño identificando el logro del niño en hitos específicos del desarrollo, así como las observaciones de los padres sobre el interés del niño en ir al baño .

Los niños estadounidenses logran la mayoría de las habilidades para ir al baño entre los 22 y los 30 meses de edad. Las niñas muestran signos de preparación antes que los niños (24 a 26 meses frente a 29 meses, respectivamente). 2, 5 Evaluar la preparación incluye identificar el logro de los hitos del desarrollo y las habilidades de preparación específicas para ir al baño. Las habilidades motoras necesarias incluyen la capacidad de caminar y de ponerse y quitarse la ropa (el 90% lo logra a los 30 meses de edad). 8 El niño debe poder seguir instrucciones sencillas y comunicar sus necesidades. Los indicadores de conciencia social de la preparación incluyen un interés en usar el baño (el 90% lo logra a los 24 meses [niñas] o 26 meses [niños] 2), imitando el uso del baño y el deseo de complacer a los padres. Por último, los padres pueden observar habilidades básicas de resolución de problemas en su hijo que pueden indicar que están preparados para abordar los aspectos cognitivos más complejos de ir al baño con éxito. 1

Las habilidades de preparación específicas para ir al baño incluyen la conciencia de la necesidad de eliminar y la incomodidad con los pañales sucios, comunicar la necesidad de eliminar y demostrar un mayor control de la vejiga y los intestinos (mantenerse seco / limpio durante una siesta o durante la noche). Las edades medias para mantenerse seco durante el día son 32,5 meses para las niñas y 35 meses para los niños. 2

Enumera los signos de preparación para el control de esfínteres, aunque no hay consenso sobre qué signos específicos deben estar presentes. 1, 2, 9 , 10 Aunque algunos niños alcanzan la preparación antes de los 24 meses, muchos no lo hacen. Una revisión sistemática de 2012 sobre los signos de preparación para el control de esfínteres en la sociedad occidental encontró que a los 30 meses de edad, 15 de los 21 signos de disposición aceptados están presentes en el niño promedio, y los últimos seis están en desarrollo. 11

¿Cómo deben los médicos aconsejar a los padres sobre el control de esfínteres?

Los médicos deben abordar el asesoramiento sobre el control de esfínteres entendiendo las percepciones y objetivos de los padres, así como evaluando la preparación del niño. Las discusiones sobre consejería deben comenzar cuando el niño tenga entre 18 y 24 meses de edad. A partir de estas discusiones, el médico puede ayudar a los padres a desarrollar expectativas razonables sobre el proceso de capacitación .

RESUMEN DE PRUEBAS

Debido a las edades en las que los niños adquieren las habilidades para aprender a usar el baño, la orientación de los padres debe comenzar cuando el niño tenga entre 18 y 24 meses de edad. 1 , 11 , 12 Se debe informar a los padres que el entrenamiento intensivo para ir al baño (el padre le pide al niño pequeño que use el baño más de tres veces al día) antes de los 27 meses de edad no está asociado con complicaciones como estreñimiento, retención de heces o rechazo a ir al baño. 13 Es importante que los médicos reconozcan los factores externos que pueden desafiar el proceso de capacitación y afectar la preparación de los padres y los niños para la capacitación (por ejemplo, guardería, hogares divididos, retrasos en el desarrollo, discapacidades o enfermedades crónicas, motivadores de los padres como planes de viaje o el próximo nacimiento de otro niño).

Durante la capacitación, los padres deben ser positivos, pacientes y alentadores; use sistemas de alabanza y recompensa; y comprender que los accidentes y los contratiempos son comunes. Se deben evitar el lenguaje negativo y el castigo, y se aceptan descansos temporales (de uno a tres meses) para evitar actitudes negativas y conflictos. 1

¿Cuáles son las diferencias en los métodos de entrenamiento para ir al baño?

Los métodos de control de esfínteres que se utilizan actualmente en los Estados Unidos se pueden clasificar como orientados al niño (método de Brazelton) y enfoques conductuales estructurados (método de Azrin y Foxx, comunicación de eliminación / entrenamiento asistido para el uso del baño infantil). A medida que los métodos han evolucionado, los médicos han observado que diferentes métodos pueden ser más adecuados para diferentes pacientes. 14 Se debe advertir a los padres que ningún método de capacitación es superior a otros y que el enfoque debe individualizarse en función de cómo aprende mejor el niño y las necesidades particulares de la familia .

RESUMEN DE PRUEBAS

Método Brazelton . El método de control de esfínteres orientado a los niños, que enfatiza el control de esfínteres como el esfuerzo del niño para obtener el autocontrol de su cuerpo, fue diseñado en 1962 por T. Berry Brazelton. 12 , 15 , 16 Las directrices de la Academia Estadounidense de Pediatría y la Sociedad Canadiense de Pediatría sobre el control de esfínteres adoptan muchos aspectos de este enfoque. 1 , 10 Los padres deben buscar señales de estar listos para ir al baño antes de iniciar la capacitación. Este enfoque enfatiza el entrenamiento gradual y por pasos en el que los padres esperan que el niño demuestre que está listo para el siguiente paso y evitan una presión indebida para avanzar. 17Un estudio de cohorte prospectivo de 1997 de 482 pacientes mostró que el 61% de los niños estaban entrenados para ir al baño a los 36 meses de edad y el 98% a los 48 meses cuando se utilizó el método Brazelton. 15 No se describió la duración del entrenamiento.

Método Azrin y Foxx . El método Azrin y Foxx se desarrolló en 1974 y es un método de entrenamiento para ir al baño de un día que utiliza los principios educativos del condicionamiento operante. Esto implica la repetición y refuerzo positivo de las tareas correctas de control de esfínteres con elogios y refrigerios, así como castigos como la limpieza de accidentes y la repetición concentrada de las tareas correctas cuando hay fallas. Los autores afirmaron que el entrenamiento puede comenzar a los 20 meses de edad si existen signos de disposición para ir al baño, incluida la disposición para la instrucción, que se determina haciendo que el niño complete ocho de las 10 acciones dirigidas. La compara el método de Brazelton con el método de Azrin y Foxx. 11 ,15 , 17

Comunicación de eliminación / entrenamiento infantil asistido para ir al baño . La comunicación de eliminación, también llamada higiene infantil natural, instruye a los padres a buscar señales que el niño está a punto de eliminar (p. Ej., Llanto, esfuerzo, gruñidos). Cuando esto ocurre, los padres vocalizan un sonido (p. Ej., Silbido suave, zumbido) que el niño aprende a asociar con la eliminación. Una vez que se establece esta asociación, los padres pueden hacer el sonido mientras colocan al niño en el inodoro, fomentando así la eliminación en el inodoro. A pesar de su uso histórico y continuo en áreas del mundo con recursos limitados, la efectividad de este enfoque no ha sido bien estudiada. 18

El entrenamiento asistido para el uso del baño infantil es similar a la comunicación de eliminación, excepto que en lugar de colocar al niño sobre un inodoro, se lo reposiciona en los brazos del cuidador para permitir una fácil eliminación. Un informe de caso mostró que el inicio de este método puede comenzar entre uno y tres meses de edad, con finalización al año. 19 El entrenamiento asistido para el uso del baño infantil no ha sido bien estudiado en los países desarrollados.

Varias aplicaciones de control de esfínteres utilizan personajes de dibujos animados, juegos de memoria, cronómetros, historias y gráficos de pegatinas virtuales para mejorar el proceso de entrenamiento. Sin embargo, la evidencia actual es demasiado limitada para hacer una recomendación sobre su uso.

¿Cómo deben los médicos aconsejar a los padres sobre las complicaciones comunes?

Las complicaciones en el control de esfínteres son oportunidades para que los médicos de familia revisen el proceso de capacitación con los padres y descarten causas secundarias. Se debe aconsejar a los padres que aseguren un entorno tranquilo y de apoyo, no culpar al niño, evitar el avance de la capacitación y considerar enfoques de capacitación alternativos .

RESUMEN DE PRUEBAS

Hay varias complicaciones que pueden surgir durante el entrenamiento para ir al baño; la mayoría se resuelve con el tiempo. 20 - 26

Rechazo de ir al baño de taburete . El rechazo de las heces al baño ocurre en niños que se angustian y no quieren usar el baño. Puede deberse a dolor por estreñimiento, irritación o infección local de la piel o problemas psicosociales (p. Ej., Miedo a defecar, usar el baño o tirar de la cadena; interrupciones en la rutina, el entorno o la dinámica familiar; confusión sobre el proceso de entrenamiento; ansiedad por el desempeño ). 1 Los estudios sugieren que el rechazo de las heces al baño ocurre en hasta el 20% de los niños, y una cuarta parte de estos casos requieren intervención. 13 , 15 , 21 , 22 Se asocia con mayores tasas de retención de heces y suciedad fecal involuntaria (encopresis), 23y es más común en niños que comienzan a entrenar después de los 3,5 años. 15 Después de descartar causas orgánicas, los médicos deben alentar a los padres a evitar cualquier avance en la formación durante algunas semanas y observar al niño para identificar posibles contribuyentes psicosociales. 1 Un estudio prospectivo encontró que, aunque el uso de declaraciones positivas por parte de los padres no redujo el rechazo al uso de las heces ni otras complicaciones, acortó la duración del rechazo al uso del baño y condujo a una finalización más temprana del entrenamiento. 21

Retención de heces, estreñimiento y encopresis . La retención de las heces es una versión más extrema de la negativa a ir al baño en la que el niño evita deliberadamente defecar y, a menudo, progresa al estreñimiento. El estreñimiento persistente puede estirar demasiado el recto, reducir la capacidad del niño para sentir la necesidad de defecar y provocar encopresis. La encopresis afecta del 1% al 4% de los niños en edad escolar y ocurre de tres a seis veces más a menudo en los niños que en las niñas. 27 encopresis continuada debe ser investigado para descartar causas secundarias como la alergia a la proteína de leche de vaca, las anomalías de la médula espinal, megacolon congénito, o la enfermedad de Hirschsprung. 1 , 24La encopresis y la dificultad para lograr un control total del uso del baño son más comunes en las víctimas de abuso infantil; el médico debe tener esto en cuenta si existen otras preocupaciones sobre el abuso. 25 , 26 

Esconderse para defecar . Hay poca investigación sobre la incidencia, la edad de aparición u otras asociaciones significativas en los niños que se esconden para defecar, aunque comúnmente se observa antes y durante el entrenamiento para ir al baño. Un estudio prospectivo encontró que dos tercios de 378 niños (edad promedio: 22 meses) se escondieron para defecar en algún momento durante el entrenamiento y eran más propensos a tener rechazo a ir al baño, estreñimiento frecuente y retención de heces. 28 Estos niños completaron el entrenamiento cuatro meses después. Los padres deben estar seguros de que se cree que el pronóstico es bueno y que el comportamiento a menudo se resuelve de forma espontánea.

Enuresis . El cuarenta por ciento de los niños estadounidenses continúan enuresis nocturna (enuresis) después de que se logra la continencia diurna. 1 El momento del entrenamiento para ir al baño puede afectar el riesgo posterior de enuresis. Un estudio que examinó a 112 pacientes con disfunción de la vejiga sugirió que el entrenamiento para ir al baño con estreñimiento asociado y el inicio del entrenamiento para ir al baño antes de los 24 meses o después de los 36 meses de edad se asociaron con más enuresis. 29 Un estudio longitudinal de 8.000 niños británicos mostró que comenzar a entrenar después de 24 meses estaba asociado con la enuresis. 30 La incapacidad de lograr al menos la continencia diurna a los cinco años de edad es inusual y justifica una mayor investigación de las causas secundarias (p. Ej., Infección, anomalías anatómicas del tracto urinario, trastornos metabólicos, disfunción de la vejiga). 32

Ciertos trastornos del desarrollo pueden dificultar el entrenamiento para ir al baño; también se asocian con una menor probabilidad de lograr un entrenamiento completo para ir al baño y mantener la continencia a una edad más avanzada. Para abordar el control de esfínteres y otros problemas de desarrollo, los médicos de familia deben consultar con terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas, terapeutas conductuales o pediatras del desarrollo cuando atiendan a niños con síndrome de Down, parálisis cerebral o autismo. 33 - 37Los niños con síndrome de Down no expresan interés en aprender a ir al baño hasta un promedio de tres años de edad, y la mayoría no aprende a ir al baño hasta los 5.5 años de edad. La Sociedad Nacional del Síndrome de Down recomienda que los padres esperen hasta los tres años para comenzar a aprender a usar el baño y tiene pautas específicas para el enfoque del entrenamiento. 33 En niños con parálisis cerebral, la edad media para alcanzar la continencia urinaria e intestinal durante el día es de 5,4 años. La continencia nocturna puede tardar varios años más en alcanzarse, y las discapacidades de aprendizaje más graves y las limitaciones de movilidad se asocian con mayores retrasos. 34 , 35 El trastorno del espectro autista también se ha relacionado con desafíos en el entrenamiento para ir al baño. 17En un estudio, el entrenamiento de la vejiga duró un promedio de 1,6 años y el entrenamiento intestinal tomó 2,1 años; los padres iniciaron la formación un promedio de 2,5 años antes de la edad del diagnóstico de autismo. 36 La mayoría de los estudios sobre el control de esfínteres en niños con trastorno del espectro autista utilizaron el método de Azrin y Foxx, o una variante del mismo. 37

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