Caso Clinico Dermatologia: Decoloracion bilateral en extremidades inferiores

 Presentacion

Un hombre obeso de 68 años se presentó para el seguimiento de una enfermedad crónica. La única preocupación del paciente era la decoloración en las extremidades inferiores que se había desarrollado durante las tres semanas anteriores. No hubo otras áreas involucradas y no tenía dolor ni prurito.

Su historial médico incluía diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia y apnea obstructiva del sueño. Sus medicamentos incluían hidroclorotiazida, metformina, glipizida (Glucotrol), minociclina (Minocin) y pravastatina (Pravachol). Seis semanas antes de la presentación, se le realizó una artroplastia de cadera derecha con infección articular posoperatoria que requirió tratamiento antibiótico supresor prolongado. Sus signos vitales eran normales al examen físico. Había un área difusa de hiperpigmentación en la parte inferior de las piernas y los pies. El exantema fue bilateral con hiperpigmentación oscura (Figura 1). Los pulsos distales de las extremidades inferiores eran normales.

Figura 1

Según el historial del paciente y los hallazgos del examen físico, ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Enfermedad de Addison.

B. Dermopatía diabética. 

C.Hemocromatosis.

D.Reacción a la medicación.

E.Insuficiencia venosa.

Discusion del caso

La respuesta es D: reacción a la medicación. La hiperpigmentación cutánea es un efecto adverso reconocido de la terapia con minociclina a largo plazo. La decoloración de la piel es principalmente cosmética y no está asociada con otros efectos clínicos adversos. 1.

La hiperpigmentación resulta de la deposición de complejos insolubles de minociclina-hierro y puede ser de color azul grisáceo o marrón turbio. La decoloración puede ocurrir en la cara, brazos, espinillas o piernas. La incidencia de hiperpigmentación relacionada con minociclina es más alta en pacientes que reciben tratamiento a largo plazo para infecciones crónicas (54%) o artritis reumatoide (36%). La incidencia en aquellos que reciben minociclina en dosis bajas para el acné vulgar es baja (2,4%). 2 En general, el riesgo de hiperpigmentación aumenta con una mayor duración de uso. 1 , 2

El tratamiento de la hiperpigmentación inducida por minociclina puede ser difícil. Se ha demostrado una resolución eficaz de la hiperpigmentación con el uso de irradiación láser de alejandrita con conmutación Q; sin embargo, la disponibilidad de esta terapia es limitada. 3 Incluso con el cese del uso de minociclina, la decoloración de la piel puede persistir indefinidamente y muchos pacientes optan por seguir tomando el medicamento. Sin embargo, se les debe advertir que áreas adicionales del cuerpo podrían verse afectadas con el uso continuo.

La enfermedad de Addison, o insuficiencia adrenocortical, es causada por la destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal. Afecta la función de los glucocorticoides y mineralocorticoides. Se asocia con síntomas sistémicos como fatiga, pérdida de peso y malestar abdominal. La enfermedad de Addison puede provocar un oscurecimiento generalizado con intensificación de los pliegues cutáneos, los pliegues palmar, los pezones y las áreas con cicatrices.2

La dermopatía diabética ocurre en las extremidades inferiores en pacientes con diabetes de larga duración. Suele presentarse como múltiples pápulas redondas, rojas, pequeñas, asintomáticas, bien delimitadas que cicatrizan y desaparecen con el tiempo, y a menudo dejan hipopigmentación residual. Es más común en el área pretibial o de la espinilla. 4

La hiperpigmentación por hemocromatosis es un oscurecimiento generalizado de la piel con un tono bronce. A menudo es asintomático o causa síntomas vagos de fatiga o dolor articular. La ferritina sérica y la saturación de 6 transferrina están elevadas. 5

La hiperpigmentación por estasis venosa es el resultado de una insuficiencia crónica del drenaje venoso en la extremidad inferior. La hiperpigmentación está precedida por hinchazón crónica de las piernas y dermatitis por estasis. La decoloración de la piel es típicamente de color marrón rojizo y más prominente en el tobillo medial con progresión lenta hacia el pie y la parte inferior de la pierna.

Referencias

1. Hanada Y, Berbari EF, Steckelberg JM. Minocycline-induced cutaneous hyperpigmentation in an orthopedic population. Open Forum Infect Dis. 2016;3(1):ofv107.

2. Schadler ED, Cibull TL, Mehlis SL. A severe case of minocycline-induced hyperpigmentation of the lower extremities. Cureus. 2018;10(5):e2672.

3. Alster TS, Gupta SN. Minocycline-induced hyperpigmentation treated with a 755-nm Q-switched alexandrite laser. Dermatol Surg. 2004;30(9):1201–1204.

4. Duff M, Demidova O, Blackburn S, et al. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Clin Diabetes. 2015;33(1):40–48.

5. Jameson JL, ed. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. McGraw-Hill; 2018.

6. Alguire PC, Mathes BM. Clinical manifestations of lower extremity chronic venous disease. Accessed July 15, 2019. https://bit.ly/2WHYGnq