Introduccion
Deteccion de recurrencias
Las pautas publicadas por la American Cancer Society / American Society of Clinical Oncology enfatizan que los médicos de atención primaria deben asegurarse de que las sobrevivientes de cáncer de mama sigan las recomendaciones del equipo de oncología, así como recibir una historia clínica y un examen físico cada tres a seis meses durante los tres primeros años después del tratamiento, cada seis a 12 meses durante dos años más, luego anualmente a partir de entonces. También se debe educar a los pacientes sobre los signos y síntomas de la recurrencia local. 2
La vigilancia radiológica debe consistir en una mamografía anual de ambas mamas o de la mama restante. 2 - 4 La resonancia magnética anual debe realizarse solo en pacientes con alto riesgo de recurrencia. 5 Los factores de riesgo de recurrencia incluyen un riesgo de por vida calculado de más del 20%, un fuerte historial familiar de cáncer de mama o de ovario y un historial personal de enfermedad de Hodgkin. 5
Los médicos deben utilizar una herramienta validada para detectar factores de riesgo de cáncer de mama hereditario. 6 Estos factores de riesgo incluyen desarrollar cáncer de mama antes de los 50 años de edad, tipos de cáncer triple negativo (receptor de estrógeno negativo, receptor de progesterona negativo y factor de crecimiento epidérmico humano Her2 negativo) o antecedentes familiares importantes de cáncer de mama o de ovario. Está indicada la derivación a asesoramiento genético si hay un componente hereditario. Las herramientas para determinar el riesgo están disponibles en la guía U.S. Preventive Services Task Force https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/brca-related-cancer-risk-assessment-genetic-counseling-and-genetic-testing . Esta guía se está actualizando actualmente.
Además de las pruebas de detección del cáncer de mama, las sobrevivientes de cáncer de mama deben seguir realizándose pruebas de detección de cáncer de cuello uterino, colon, pulmón y ovario de acuerdo con las pautas publicadas. En ausencia de un síndrome genético, no hay ninguna indicación para una mejor detección de estos otros cánceres.
Una revisión Cochrane estudió la vigilancia de seguimiento estándar (antecedentes y exámenes físicos con mamografía anual) realizada por un médico de atención primaria frente a la vigilancia de seguimiento realizada por un subespecialista. 3Los pacientes tratados por un subespecialista recibieron la misma atención que los tratados por un médico de atención primaria, pero algunos en el grupo de subespecialistas también recibieron radiología mejorada y pruebas de laboratorio (por ejemplo, radiografía de tórax, gammagrafía ósea, marcadores tumorales). Todos los pacientes fueron sobrevivientes de cáncer de mama en estadio I, II o III. No hubo diferencias en la supervivencia general, la supervivencia libre de enfermedad o la calidad de vida; sin embargo, la satisfacción del paciente fue mayor entre los pacientes tratados por un médico de atención primaria. Otro estudio mostró que los pacientes que reciben atención de seguimiento de un médico de atención primaria tienen la misma probabilidad que los que reciben atención de un subespecialista de recibir las pruebas de vigilancia recomendadas. 7
Tratamiento de las secuelas del cancer de mama
Sofocos y dispaurenia
Las sobrevivientes de cáncer de mama pueden tener una variedad de síntomas relacionados con los niveles bajos de estrógeno como resultado de la insuficiencia ovárica inducida por la quimioterapia o la terapia hormonal antiestrógeno. Los niveles bajos de estrógeno pueden provocar sofocos, dispareunia, sequedad vaginal y atrofia urogenital.
La prevalencia de los sofocos varía según el tipo de terapia, pero puede llegar hasta el 50% al 70% en las sobrevivientes premenopáusicas que reciben tratamiento con tamoxifeno. 8 Debido al riesgo de recurrencia del cáncer, el uso de estrógeno oral para tratar los sofocos está contraindicado en sobrevivientes de cáncer de mama. 9 También existe preocupación sobre las preparaciones de estrógenos tópicos porque se ha demostrado que algunas aumentan los niveles de estradiol sérico. 10 El tratamiento de los sofocos en sobrevivientes de cáncer de mama comienza con modificaciones en el estilo de vida (por ejemplo, vestirse con ropa comoda, usar un ventilador, tomar bebidas frías). Para las mujeres que desean tratamiento farmacológico, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina venlafaxina y la gabapentina (Neurontin) son los medicamentos preferidos.2 , 11 , 12 Los Los médicos deben considerar los efectos adversos de cada medicamento al decidir cuál es el más apropiado para cada paciente.
Para la sequedad vaginal y la dispareunia, las pautas sugieren el uso de lubricantes vaginales para las relaciones sexuales y humectantes vaginales para la comodidad general. 10 Además, existe evidencia de que el gel vaginal con pH balanceado es eficaz para los síntomas vaginales y una compresa de lidocaína aplicada en el vestíbulo vulvar es eficaz para la dispareunia. 13 , 14
Cardiotoxicidad
Múltiples aspectos del tratamiento del cáncer de mama pueden contribuir a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en las sobrevivientes. 15 Estos factores de riesgo incluyen la menopausia inducida, el uso de tratamientos hormonales y el uso de ciertas quimioterapias como medicamentos de tipo antraciclina (por ejemplo, doxorrubicina [Adriamicina]) y trastuzumab (Herceptin). Las dosis y técnicas actuales de radioterapia para el cáncer de mama no parecen aumentar la toxicidad cardiovascular. 16 Las sobrevivientes de cáncer de mama deben continuar recibiendo exámenes de detección de riesgo cardiovascular y reducción de factores de riesgo apropiados para su edad de acuerdo con el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Y otras pautas. Se debe alentar a los pacientes a que informen sobre posibles síntomas cardíacos, como dificultad para respirar o fatiga inexplicable. 2Si los síntomas están presentes, se debe iniciar un diagnóstico y una derivación a cardiología adecuados. 17
No existen recomendaciones bien establecidas sobre la detección de cardiotoxicidad en sobrevivientes de cáncer de mama. Sin embargo, se debe considerar la ecocardiografía de seis a 12 meses después del tratamiento del cáncer de mama en pacientes asintomáticas con alto riesgo de cardiotoxicidad (p. Ej., Aquellas que recibieron quimioterapia con antraciclinas en dosis altas, trastuzumab o antraciclinas en dosis bajas en combinación con factores de riesgo cardíaco o radioterapia con el corazón en el campo de tratamiento o radiación de dosis alta con el corazón en el campo de tratamiento). 17
Deterioro cognitivo
El deterioro cognitivo es común durante y después del tratamiento del cáncer de mama y puede afectar el funcionamiento diario de la paciente. 18 El deterioro cognitivo, medido mediante una variedad de pruebas neuropsiquiátricas, es más pronunciado en los sobrevivientes que recibieron quimioterapia sistémica, y el 39% de estos pacientes informaron dificultad cognitiva hasta cinco años después del diagnóstico. 19 La memoria verbal y la función psicomotora se ven particularmente afectadas. 19
Los médicos deben preguntar sobre el deterioro cognitivo después del tratamiento del cáncer de mama y derivar a las pacientes afectadas para que se realicen pruebas neuropsiquiátricas. 2 Existe evidencia de que la terapia de rehabilitación cognitiva, que consiste en ejercicios para mejorar la memoria verbal y visual y la velocidad de procesamiento de la información, es eficaz para revertir los déficits cognitivos en sobrevivientes de cáncer de mama. 20 La rehabilitación cognitiva es eficaz en entornos grupales e individuales. 20 , 21 Los estimulantes, la reducción del estrés basada en la atención plena y la terapia cognitivo-conductual son ineficaces. 22
Densidad osea disminuida
Las sobrevivientes de cáncer de mama, incluidas las que son premenopáusicas, tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas. Puede producirse una pérdida ósea rápida y profunda como resultado de la insuficiencia ovárica inducida por la quimioterapia o la supresión ovárica de las terapias adyuvantes como los inhibidores de la aromatasa. 23
Las mujeres que tienen menopausia prematura inducida por quimioterapia, las mujeres que son premenopáusicas y fueron tratadas con tamoxifeno o un agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas, y las mujeres que fueron tratadas con un inhibidor de la aromatasa deben recibir absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) al inicio del estudio y luego cada dos años, a menos que los resultados de DEXA indiquen una detección más frecuente. Para las sobrevivientes de cáncer de mama posmenopáusicas sin estos factores de riesgo, se debe realizar DEXA al inicio del estudio y luego se deben seguir las pautas existentes para la detección de osteoporosis. 2
Existen varias estrategias para limitar la pérdida ósea asociada con el tratamiento del cáncer de mama, principalmente el ejercicio con pesas, limitar la ingesta de alcohol, no fumar y una ingesta adecuada de calcio y vitamina D.
Se recomienda ácido zoledrónico (Reclast) o denosumab (Prolia) para la prevención de la pérdida ósea en pacientes que reciben terapia con inhibidores de la aromatasa. 24 Si se elige ácido zoledrónico, se debe administrar durante tres a cinco años. La duración óptima del tratamiento con denosumab no está clara, pero se han estudiado duraciones de hasta 24 meses. 24 , 25 Es de destacar que el uso de bifosfonatos puede estar asociado con un menor riesgo de enfermedad metastásica en pacientes con cáncer de mama temprano. 26
La teriparatida (Forteo), un agonista de la hormona paratiroidea, no se recomienda para mejorar la densidad ósea en pacientes con cáncer de mama debido al riesgo de metástasis óseas u osteosarcomas inducidos por radiación. 27 Los moduladores selectivos del receptor de estrógenos están contraindicados debido a sus efectos antirresortivos, que mitigan los beneficios de las terapias con inhibidores de la aromatasa. 28
Linfedema
Los casos notificados de linfedema después del tratamiento del cáncer de mama varían ampliamente, según el tipo de tratamiento recibido y los criterios utilizados para diagnosticar el linfedema. Las tasas de linfedema son hasta el doble en las mujeres que se someten a radioterapia y también aumentan en las mujeres obesas o que tenían cáncer avanzado en el momento del diagnóstico. También hay una mayor incidencia de linfedema en pacientes que reciben disección de ganglios linfáticos axilares en comparación con biopsia de ganglio centinela. De las mujeres que se someten a disección de los ganglios axilares, la incidencia acumulada de linfedema es del 41% a los 10 años. 2 , 29
Pueden surgir nuevos casos de linfedema meses o años después del tratamiento, y la incidencia acumulada aumenta a lo largo de cinco años de seguimiento. 30 Sin embargo, no todos los casos de linfedema son clínicamente significativos. En un estudio, la incidencia de linfedema a los 60 meses después del tratamiento fue del 94% cuando se utilizó un criterio de aumento de la circunferencia del brazo de 2 cm o más, pero solo el 43% de los mismos pacientes presentaban signos y síntomas de pesadez o hinchazón en las extremidades. 30
Las pautas recomiendan a los médicos de atención primaria que aconsejen a los pacientes sobre el control del peso como estrategia para prevenir o reducir el riesgo de linfedema después del cáncer de mama. Los pacientes que desarrollan linfedema deben ser remitidos a un terapeuta de linfedema. Existe amplia evidencia de la efectividad de la terapia descongestiva compleja en el tratamiento del linfedema relacionado con el cáncer de mama. 2 , 4 , 31 La terapia descongestiva compleja consiste en un masaje de drenaje administrado por el terapeuta seguido de una fase de mantenimiento de drenaje linfático manual autoadministrado, cuidado continuo de la piel y uso de prendas de compresión. Se ha demostrado que la terapia descongestiva compleja reduce el volumen del brazo y aumenta la calidad de vida. 32Además, la fisioterapia mejora el rango de movimiento y la fuerza en el brazo afectado y no causa ni empeora el linfedema. 31
Las mujeres con linfedema relacionado con el cáncer de mama tienen el doble de probabilidades que los controles de la misma edad de desarrollar celulitis o linfangitis. 33 Los episodios de celulitis pueden dañar aún más el drenaje linfático y agravar el linfedema. Por lo tanto, es imperativo diagnosticar y tratar las infecciones con prontitud.
Dolor cronico
El dolor crónico después del tratamiento del cáncer de mama es un fenómeno bien descrito. El subtipo más común, el síndrome de dolor posmastectomía (SDPM), dura al menos tres meses. El dolor ocurre en el brazo, la axila, la pared torácica, la cicatriz o el hombro, o puede presentarse como un dolor de mama fantasma. 34 Se cree que este síndrome es de naturaleza neuropática. La cualidad del dolor suele ser ardor, escozor o como una descarga eléctrica. 35 Se estima que la incidencia de SDPM es del 20% al 50%, pero varía según el tipo de cirugía y el uso de quimioterapia o radiación. 36
La disección del ganglio axilar conduce a una tasa más alta de dolor persistente que la biopsia del ganglio centinela sola. Se cree que el dolor es causado por daño al nervio intercostobraquial que ocurre con la disección de ganglios. 37 El efecto de la quimioterapia sobre la incidencia de SDPM es inconsistente y puede confundirse con el estadio del cáncer de mama o la edad de la paciente, 38 pero la radioterapia aumenta el riesgo de dolor persistente. 37 La edad más baja es otro factor de riesgo para el dolor persistente, posiblemente porque las mujeres más jóvenes pueden tener una enfermedad más grave. 39 El dolor también puede ser el resultado de una neuropatía periférica relacionada con el uso de quimioterapia en el tratamiento del cáncer de mama. 38
Existen muchos otros factores de riesgo para el desarrollo de dolor crónico después del tratamiento del cáncer de mama, como la presencia de dolor de mama preoperatorio (por el cáncer de mama en sí o por tratamientos anteriores) o un síndrome de dolor preexistente no relacionado, como dolor de cabeza o dolor de espalda. 37 , 40 Se ha demostrado que el control agresivo del dolor posoperatorio reduce el riesgo de dolor persistente. 41
Los factores psicológicos también están involucrados en el dolor crónico después del tratamiento del cáncer de mama. La ansiedad, la mentalidad catastrofista, los patrones de sueño alterados y la tendencia a la somatización predicen la presencia de dolor continuo a los tres años de seguimiento. 42 La depresión también es un predictor de dolor crónico en sobrevivientes de cáncer de mama. La incidencia de dolor crónico a los nueve meses se redujo aproximadamente a la mitad en pacientes que eran psicológicamente resistentes antes del tratamiento del cáncer de mama. 43
Los médicos de atención primaria deben evaluar a los pacientes en busca de dolor persistente más allá del tiempo esperado de curación y de neuropatía. Los tratamientos preferidos incluyen acetaminofén, fármacos antiinflamatorios no esteroides, actividad física y terapia ocupacional según se indique. La duloxetina (Cymbalta) se recomienda para el dolor neuropático, entumecimiento u hormigueo. 2 La amitriptilina tiene un papel establecido en el tratamiento del dolor neuropático y existe evidencia de que alivia el dolor en la mama ipsilateral y la cicatriz quirúrgica después de la cirugía de mama. 44Sin embargo, los médicos deben considerar los efectos adversos anticolinérgicos de la amitriptilina y su posible contraindicación en pacientes mayores. Dado que el dolor neuropático puede ser resistente a la analgesia opioide, el uso crónico de opioides en pacientes con SDPM tiene poca o ninguna función.
Las terapias físicas y ocupacionales después de la cirugía de mama se enfocan en preservar el rango de movimiento y la fuerza en el brazo ipsilateral y son efectivas en el tratamiento del dolor posoperatorio. La derivación temprana para terapia física u ocupacional puede ser más eficaz que la derivación tardía. 45
Calidad de vida relacionada con la salud
Casi el 50% de las sobrevivientes de cáncer de mama experimentan ansiedad y / o depresión en el primer año después del diagnóstico. 46 Además, un año después del tratamiento, las sobrevivientes de cáncer de mama tienen puntuaciones significativamente más bajas que la población general en los dominios de estado emocional, funcionamiento social, fatiga, insomnio e imagen corporal. También presentan síntomas específicos del cáncer de mama en curso (p. Ej., Síntomas en los brazos y las mamas). 47 Otro estudio mostró que algunas dificultades en la calidad de vida persistían a los 10 años, incluidos problemas cognitivos, sociales y fatiga. 48 La imagen corporal puede verse afectada negativamente por cirugías, aumento de peso, cambios en el acondicionamiento físico y cambios en el funcionamiento sexual. Las mujeres más jóvenes se ven particularmente afectadas por la disminución de la imagen corporal.49 , 50
Los pacientes con cáncer de mama deben someterse a pruebas de detección de depresión y ansiedad, y se les debe preguntar sobre la imagen corporal y el apoyo social. 2 Se ha demostrado que la terapia de grupo con imágenes guiadas reduce las preocupaciones sobre la apariencia y aumenta la calidad de vida. 51 Las mujeres con problemas de imagen corporal deben ser derivadas a terapias adaptativas, como reconstrucción mamaria, prótesis mamarias o pelucas. 2 Una revisión sistemática encontró que las únicas intervenciones que mejoraron la imagen corporal fueron aquellas que contenían un componente de ejercicio. 49
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