Choque septico causado por apendicitis complicada con abceso en mesoapendice: reporte de un caso

Hemoperitoneo causado por endometriosis mal diagnosticado como embarazo ectopico roto: reporte de un caso

 Resumen

Concepto

La endometriosis, una enfermedad inflamatoria dependiente de estrógenos, se observa comúnmente en la práctica ginecológica. El hemoperitoneo espontáneo es una complicación rara pero grave de la endometriosis. La mayoría de los casos de hemoperitoneo inducido por endometriosis son atribuibles a un endometrioma roto o hemorragia de vasos útero-ováricos. Presentamos un caso de hemoperitoneo masivo secundario a hemorragia intraabdominal de los depósitos endometriósicos peritoneales con aborto espontáneo que fue mal diagnosticado como embarazo ectópico roto.

Presentacion del caso

Una mujer coreana 1, para 1 de 36 años de edad se presentó en nuestro servicio de urgencias con un historial de 1 día de dolor abdominal agudo y sangrado vaginal. Su examen físico mostró dolor abdominal bajo y su examen con espéculo reveló una pequeña cantidad de sangrado vaginal. Su ciclo menstrual era regular a intervalos de 30 días y su último período menstrual había sido aproximadamente 5 semanas antes de la presentación.

Al ingreso, sus signos vitales estaban estables (presión arterial 110/60 mmHg, frecuencia de pulso 64 latidos / minuto, temperatura corporal 37,1 ° C, saturación de oxígeno 99% con aire ambiente). Los resultados de sus análisis de laboratorio mostraron anemia leve con un nivel de hemoglobina sérica de 10,1 g / dl y un hematocrito del 29,0%. Sus pruebas de embarazo en orina y gonadotropina coriónica humana (hCG) en suero (1149 mUI / ml) mostraron resultados positivos.

La ecografía transvaginal reveló una gran cantidad de líquido complejo y material de ecogenicidad mixta compatible con sangre y coágulos de sangre en la cavidad pélvica. Los ovarios bilaterales no se visualizaron bien mediante ecografía y no se identificó un saco gestacional normal en la cavidad endometrial.

Durante su hospitalización, la paciente desarrolló palidez con mareos y el examen físico mostró signos de irritación peritoneal positivos junto con inestabilidad hemodinámica (presión arterial 80/50 mmHg, frecuencia de pulso 110 latidos / minuto), requiriendo laparoscopia exploradora de emergencia.

La laparoscopia reveló aproximadamente 1800 ml de líquido fresco y sangre coagulada en la cavidad abdominal. Después de succionar la sangre, exploramos toda la cavidad abdominal para identificar el origen del sangrado. Se observó sangrado activo continuo de la pared peritoneal del saco de Douglas. Se realizó biopsia por escisión en el sitio del sangrado y se controló el sangrado mediante electrocoagulación (fig.  1 ). Los órganos intraabdominales, incluidos el útero, los ovarios bilaterales y las trompas de Falopio, se inspeccionaron y parecían normales sin adherencias. La paciente recibió una transfusión de tres unidades de glóbulos rojos intraoperatoriamente para la estabilización hemodinámica (su nivel de hemoglobina sérica se había reducido a 7,0 g / dl y el hematocrito al 20,6%).

Figura (1) A. Liquido hematogeno fresco coagulada en saco de Douglas (D)  con U macroscopicamente normal, O bilateral C y T. B. Hemoperitoneo que se extiende a espacio subfrenico (S) (H) (V) C. Tras aspirado en el saco de Douglas se observa hemorragia activa en la pared del saco de Douglas. D. Electrocoagulacion posterior a biopsia por escision con tijeras laparoscopicas para estudio histopatologico. S: Subfrenico, V: Vesicula biliar, H: Higado, O: ovario, C: Colon (recto), T: Tuba falopio, U: Utero

El postoperatorio del paciente transcurrió sin incidentes. Sus niveles seriados de hCG disminuyeron a 760,2 mUI / ml y 5,5 mUI / ml en los días 1 y 13 del postoperatorio, respectivamente. El aborto espontáneo se confirmó sobre la base de estimaciones seriadas del nivel de hCG en suero. El examen histopatológico de la muestra de biopsia excisional reveló depósitos endometriósicos en la cavidad peritoneal sin ningún tejido del concepto (fig.  2 ).

Figura (2) Flechas rojas indican tejido endometrial con gran angiogenia e hiperplasia celular. Flechas negras tejido peritoneo, mesotelio, adipocitos.

Discusion del tema

La endometriosis es una condición común que se observa en mujeres en edad reproductiva. Los pacientes presentan una variedad de síntomas y la endometriosis se diagnostica sobre la base de la presentación clínica, el examen físico y los estudios de imágenes (ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética). El estándar de oro para el diagnóstico definitivo sigue siendo la inspección visual mediante laparoscopia y el examen histopatológico de las muestras de biopsia

Nuestra paciente presentó sangrado vaginal y dolor abdominal agudo y tuvo un resultado positivo en la prueba de hCG sérica. La ecografía transvaginal reveló hemoperitoneo sin un saco gestacional normal en la cavidad endometrial. Teniendo en cuenta que presentó un resultado positivo en la prueba de hCG en suero y que su nivel de hCG en suero fue inferior al nivel discriminatorio (3510 mUI / ml), no pudimos excluir la posibilidad de un embarazo intrauterino normal a pesar de la ausencia de un saco gestacional intrauterino en ecografía transvaginal . Por tanto, el hemoperitoneo secundario a la rotura del embarazo ectópico fue el diagnóstico preoperatorio más probable en esta paciente. En el diagnóstico diferencial también se consideró el embarazo normal precoz con hemorragia intraabdominal secundaria a la rotura de un quiste del cuerpo lúteo o una afección no ginecológica.

Se han informado varias complicaciones relacionadas con la endometriosis que la mayoría de los ginecólogos pueden pasar por alto. El hemoperitoneo espontáneo relacionado con la endometriosis en el embarazo causa un aumento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal, y la ascitis relacionada con la endometriosis a menudo causa un dilema diagnóstico debido a síntomas similares a una neoplasia maligna de ovario . Además, también se ha informado de hemoperitoneo debido a endometriosis que invade órganos extrapélvicos como el intestino

El abdomen agudo y el hemoperitoneo rara vez se atribuyen a hemorragia intraabdominal por depósitos endometriósicos y solo se han descrito algunos casos en la literatura. Togami y col. informó de un caso de hemoperitoneo causado por sangrado activo de un depósito endometriósico peritoneal en la bolsa de Douglas. La paciente presentó un inicio repentino de dolor en hipogastrio desde el día 5 de su ciclo menstrual y mostró un resultado negativo en la prueba de hCG sérica.

 Figura. (3)   Flecha negra señala espacio entre la pared posterior de utero y pared anterior del recto forman es espacio recto- uterino o llamado Saco de Douglas.

Quiz Retos medicina

1)¿ Que es el eco FAST?

2)¿ Que ubicacion es la mas frecuente de la endometriosis?

Referencias

Kim, B.H., Park, S.N. & Kim, B.R. Endometriosis-induced massive hemoperitoneum misdiagnosed as ruptured ectopic pregnancy: a case report. J Med Case Reports 14, 160 (2020)

Richard L. Drake, PhD, FAAA, A. Wayne Vogl, PhD, FAAA, Adam W. M. Mitchell, MBBS, FRCS, FRCR, Gray Atlas of Anatomy, Elservier, (2015).