Caso clinico Pediatria: Adolescente con dolor y necrosis posterior a inyeccion intramuscular

Presentacion del caso

Un niño de 15 años previamente sano se presentó en nuestro hospital con dolor y púrpura en el muslo izquierdo después de una inyección intramuscular en esa pierna. Diez días antes había acudido al servicio de urgencias de un hospital  por náuseas y vómitos y se le administraron 20 mg de diciclomina intramuscular, refirió dolor intenso en el momento y lugar de la inyección, y a las pocas horas notó aumento de volumen y púrpura sobre el sitio de inyección.

Durante las siguientes 2 semanas, el aumento de volumen persistió y la púrpura se intensificó, tornándose negra en el centro (Figura A y B). El dolor empeoró durante este período, inicialmente restringiendo el uso de la pierna, luego impidiendo cualquier soporte de peso, lo que motivó su ingreso en nuestro hospital 10 días después de la inyección. También informó entumecimiento y hormigueo ocasional en la piel involucrada. El paciente negó fiebre o escalofríos, y sus náuseas y vómitos se habían resuelto.

Figura A y B. Imagen A izquierda, fue tomada a los 2 dias despues de la inyeccion, imagen B fue tomada 13 dias posterior a la inyeccion.

Los hallazgos de la exploración física fueron significativos para la púrpura retiforme del muslo izquierdo, de aproximadamente 8 × 12 cm de tamaño. La palpación del área provocó un dolor intenso. Los pulsos poplíteo, tibial posterior, dorsal del pie y femoral eran fuertes. No hubo aumento de volumen del resto de la pierna y los hallazgos de los exámenes articulares fueron normales. La sensación estaba intacta en toda la pierna con la excepción de la piel involucrada, que había disminuido el tacto ligero.

Los resultados de los análisis de sangre revelaron un recuento sanguíneo completo normal, un perfil de coagulación normal y un nivel elevado de creatinfosfoquinasa de 477 U / L (rango normal, 22-198 U / L. Se completó una resonancia magnética del muslo y una biopsia de piel se realizó para cultivo e histología. 

Cual es tu diagnostico?

A. Piomiositis

B. Sindrome de Nicolau

C. Retencion de cuerpo extraño

D. Fascitis necrotizante.

Diagnostico

B. Sindrome de Nicolau

Discusion del caso

La resonancia magnética demostró un aumento de líquido dentro del músculo vasto lateral izquierdo, compatible con mionecrosis. Los resultados de los cultivos de tejido de la biopsia de piel fueron negativos para bacterias, hongos y bacilos acidorresistentes.

La histopatología mostró necrosis inespecífica de glándulas epidérmicas y ecrinas. Los síntomas del paciente mejoraron sin un tratamiento específico además de los analgésicos. Las inyecciones intramusculares son una de las intervenciones médicas más habituales y se consideran seguras; sin embargo, las reacciones adversas son comunes, y un estudio encontró que el 38,3% de los niños que recibieron una vacuna contra la hepatitis B tenían eritema con aumento de volumen local y el 6,7% presentaba hematomas.

Las reacciones graves como la necrosis tisular son más raras. El síndrome de Nicolau es un diagnóstico clínico descrito como dermatitis livedoide (embolia cutis medicamentosa) en el lugar de la inyección acompañada de inflamación y necrosis isquémica de la piel y el tejido subyacente. Pueden estar afectados tanto el tejido adiposo como el muscular. Biopsia

del tejido afectado es inespecífico y muestra necrosis isquémica. Un sello distintivo del síndrome es el dolor intenso en el lugar de la inyección poco después de la inyección, seguido de parches hemorrágicos con formación de una púrpura livedoide y luego el desarrollo de necrosis tisular.

Se sabe que el síndrome de Nicolau es más común en los niños, especialmente en los menores de 3 años, pero puede ocurrir a cualquier edad.

En su curso más severo, el síndrome de Nicolau puede conducir a superinfección con pseudomonas, síndrome compartimental o necrosis irreversible. Otras posibles secuelas, como parálisis,

también se han informado insuficiencia renal y muerte. Aproximadamente el 30% de los pacientes pueden tener hipoestesia en el área afectada. Varios medicamentos diferentes administrados por vía intramuscular.

Se sabe que la inyección causa el síndrome de Nicolau, incluyendo penicilina, glucocorticoides, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y otros. Se describió por primera vez en la década de 1920 después de las inyecciones de bismuto para el tratamiento de la sífilis.

Aunque no se comprende la patogenia del síndrome de Nicolau y otras reacciones similares, existen varias explicaciones posibles.

Algunos investigadores han planteado la hipótesis de que la inyección intramuscular en sí es más culpable que el medicamento inyectado, mientras que otros creen lo contrario.La formación de trombosis secundaria a una inyección intraarterial o intravenosa accidental y la inyección perivascular que conduce al vasoespasmo son 2 teorías principales. Otros pensamientos incluyen la inflamación perivascular por citotoxicidad directa del medicamento. o cristalización del fármaco fuera de la solución provocando una oclusión vascular.

El tratamiento de pacientes con síndrome de Nicolau se centra en manejo de las secuelas. El síndrome compartimental requiere fasciotomía y la necrosis extensa puede requerir desbridamiento quirúrgico o incluso amputación. La superinfección requiere antibióticos intravenosos. Algunos expertos han recomendado el uso de anticoagulantes, esteroides y / o oxígeno hiperbárico; sin embargo, hasta donde sabemos, estos tratamientos no han sido bien estudiados.

La única forma conocida de reducir el riesgo de síndrome de Nicolau es aspirar la aguja antes de inyectar para asegurarse de que la inyección sea realmente intramuscular y no intravenosa o intraarterial. Cuando hay alternativas disponibles, evitar la vía intramuscular para administracion de medicamentos debe ser considerada.

Referencias

Greenky, D., & Dixon, R. (2017). Adolescent With Pain and Necrosis Following Intramuscular Injection. JAMA Pediatrics, 171(10), 1008